医疗体制怎么样？三大指标可以检验

医改多年，我们一直在思考：什么样的医疗才能算作好的医疗？医疗体制如何改，才能使民众满意？对此，清华大学医院管理研究院、医疗服务治理研究中心杨燕绥教授给出了一个答案——有三大指标可以检验医疗体制的合理性，换句话说，如果这三个方面做好了，医疗就能令民众满意。

远的不说，在改革开放初期，民众患上头痛脑热的小病在小诊所看一下就好了。可是经过二三十年城镇化的发展，小诊所消失了，好医生都去大医院了，大家看病无论大小，也都直奔大城市的大医院。结果呢？医院拥挤了、医生压力大了、患者烦躁了、看病也就更难了。不仅如此，大处方、大检查、过度医疗等问题也一并凸显，患者的医疗负担加重。

这些是改革路上的必经阶段，我们没有理由也不可能因为期间出现的问题退回到计划经济时代。我们可以做的是改革旧制度的不合理因素。从2009年起，我国实施了新一轮医改，坚持以患者为中心，构建基本医疗卫生服务体系。六年来，我国建立起了全民医保框架，建立了基本药物制度，公立医院改革全面推开，公共卫生服务均等化水平逐步提高。新一轮医改取得了一些成效。不过，医疗中的许多问题尚未被触及和解决。

清华大学医院管理研究院、医疗服务治理研究中心杨燕绥教授认为，医疗服务做得好不好，医疗制度设计得合不合理关键要看三个方面：医疗的可及性、安全性和买得起。

第一，可及性。好的医疗制度可以让患者看病方便，有更多的看病选择。可及性指的是医疗资源的供给是否能满足患者的需要，涉及医疗资源的丰富程度和在哪布局等问题，可以通过全科医生和专科医生的比例、家庭医生签约续约率和基层就诊率等指标检验。在实施分级诊疗制和家庭医生制的国家，患者在社区或家门口就能看病。且不管其医疗效率如何，医疗可及性在一定程度上降低了患者的负担。而在我国，患者看病需要长途跋涉，付出的人力、物力成本较高。因此，解决了医疗可及性问题，也就是解决了看病难的问题。

家庭医生是管理居民健康档案和国家医疗资源的守门人，是一国医疗服务供给体制的基础。如果家庭医生值得信赖，做好了疾病的预防和管理，医疗资源可以有效利用，医疗成本就会大大降低。我国也有社区医院，居民原本可以走出家门或者足不出户看病，但基层缺乏好医生阻碍了基础医疗资源的开发和利用。

在我国，医生的收入不是靠其医疗价值来衡量的，而是由政府定价，而且沿用的是计划经济时期的指标，基层待遇不保，难以吸引和留住好医生。为了确保医疗的可及性，家庭医生应当成为收入体面、受人尊重的职业。家庭医生应当得到公共卫生服务的人头费、基本医疗服务的项目费和明码标价的个性化服务费。

第二，安全性。患者来医院看病最终的目的是看好病，也就是说，医疗服务的核心是安全和疗效。能够保障疗效和安全的医疗就是好医疗。医疗体系完善的国家均建立了以患者安全和疗效为核心制定诊疗规程，并在全科医生和专科医生之间建立双向转诊关系，形成全科医生基本诊疗、专科医生处理疑难杂症和专家引领临床科研及教育的医疗服务供给体制，避免基础医疗误诊和综合医院抢门诊等不良倾向。对全科医生建立健康档案管理、续约率考评指标，对专科医生和综合医院建立病种管理考评指标，有效区分医疗服务的难度系数、数量和质量。

然而，确保医疗服务的质量和安全并非仅靠加强监管这一项手段，需考虑医生的工作积极性。医生的初衷都是想着如何救治病人，但现实环境也迫使他们同时也考虑医疗风险、激励性机制等因素。如果医生承担的医疗风险过高，他们也会设法规避风险。同样，如果医生的激励机制不健全，保障安全和疗效也只是空口之谈。美国的价值医疗体系也是通过把医疗质量、医疗结果和患者满意度作为医生工作的衡量重点，来促进医院提高医疗质量。

我国医生的医疗价值在收入中难以得到体现。杨燕绥教授认为，公立医院医生基本工资应当等同当地社会平均工资，由地方财政支付，医疗保险基金和个人付费的40%用于支付绩效工资。

第三，买得起。主要指医疗费用的问题，也就是要让民众看得起病。能让百姓看得起病的医疗就是好医疗。美国**医改的强制医保政策就是要让中低收入人群也有医疗保障，能看得起病。我国医改已经建立起了基本医保框架，基本实现全民医保。不过，百姓目前仍然感觉看病贵。

杨燕绥教授表示，可以通过人均医疗费用增长率与经济发展水平相适应（即GDP增长率的1.15倍，目前为1.6倍）和医疗费用出资比例（政府30%、社会50%、个人20%）两个指标来检验是否看病贵。

我们国家，百姓感觉看病贵是因为个人负担的比例较多，尤其是大病，因病致贫、因病返贫的现象比较多见。杨燕绥教授建议通过建立医疗服务市场定价机制（医疗保险协议定价、零售议价）与合理补偿机制（免费医疗由政府埋单，如英国模式；社会互济由医保基金埋单，如德国模式；个人付费由家庭埋单，如新加坡模式），确保人人看得起病。

由上得出，医改如果能在可及性、安全性和买得起这三个方面继续深化，方能探索出一条路来。杨燕绥教授认为，中央政府应从宏观上建立医疗服务治理机制，制定法律政策和考评指标；各级地方政府建立绩效评估制度，将其纳入软实力建设。此外，应建立定性定量相结合的发展目标和考评指标；用大数据等实证技术来检验医改的效果。

（环球医学编辑：吴星）