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畸形的医疗服务价格，到底怎么改？
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文：李草凡 来源：“医学界”微信号 一台神经外科的颅骨骨折复位术，国家核准的收费只有966元，其中用于医护团队分配的部分只有两三百元，麻醉医生、主刀医生、护士一分，只能说聊胜于无，怎能让医护提得起劳动积极性？ 据《医学界》获悉，上海一家知名三甲医院为了提高医务人员积极性，近年来搞起了绩效分配改革，本着向一线科室倾斜、向高难度手术倾斜的原则，使得同样这台手术，大伙儿可以拿到1300元。人力成本增加了300%多，突破了收费的天花板，改革者的勇气和诚意可见一斑。然而较之动辄数千上万的“飞刀”收入，依旧相形见绌。 据了解，不少地方还在执行1997年版的国家医疗服务项目规范，静脉注射成功一次2元，一级护理1天9元。“低到无尊严”的收费标准不时引发人大代表、官方媒体的议论，也得到了国务院总理李克强的关注。 在一次基层调研考察中，一位医生告诉李克强，自己的按摩理疗服务价格每小时只有几十块钱，而在外面的“洗脚城”，一小时按摩服务的价格却有上百元。在2014年11月中旬的国务院常务会议上，李克强描绘了上述情景，明确点名医疗服务价格过低。 可见医疗服务价格畸形状况之严重，已经到了不改不行的地步！ 事实上，近年医疗服务价格已有断续的调整，特别是新医改力推医药分开、实行药品零差价之后，对医疗服务的价值补偿需要重新厘定标准。只是如本文开头所言，体制内医疗服务定价空间有限、尽显尴尬。 所幸医疗服务价格改革还必须遵循另外一重逻辑——在国家整个经济体制改革中，价格形成、尤其是生产要素和公共服务的价格形成有待建立新的机制。 虽然国家关于医疗服务价格改革的指导意见没能在2015年年底前如期下发，但各种地方探索已经展开，改革已是开弓没有回头箭，分类管理、市场主导的趋势不容逆转。 “零差价”带来的调价风暴 在医改的框架内，医疗服务价格改革的缘起非常朴素和现实，即药品零差率后如何对医疗服务进行补偿——本轮新医改的目标是破解“看病难”、“看病贵”，而“看病贵”的矛头直指“以药养医”，因此药品零差率很自然地成为医改的重要抓手。 自2009年4月方案发布，新医改正式启动，依据医疗机构的级别，大体遵循自下而上的顺序。不过在以“安徽模式”为代表的基层医疗机构改革中，核心做法就是围绕基本药物制度的综合配套改革，公共财政通过“收支两条线”对医疗机构予以补偿，除了把原先的挂号费、诊查费统一归并为“一般诊疗费”，并未产生医疗服务定价的问题。 2011年县级公立医院改革启动试点，并于2012年6月国务院办公厅发布《关于县级公立医院综合改革试点的意见》后正式推开，为了弥补药品加成收入的损失，调整医疗服务价格被提上议事日程。这是浙江省先行试点半年的主要经验，当时全省规定的综合补偿率在60%—90%之间。 浙江省卫计委医政处处长王桢介绍，浙江省2011年推进这项工作，2010年全省的药品销售额是380亿，五年以后的2014年年底这个数据是480亿，平均每年增长20个亿。显而易见，这样的动态增长所带来的差价损失，财政无法承担。 所以浙江开始考虑调整医疗服务价格。实际上，这是上世纪末就已经提出并研究的课题，浙江省希望借改革的东风来“补课”。王桢透露，调价的基数是零差价损失的90%，侧重于体现医务人员劳动价值，具体分为五大类，除了床位费这一块，还有诊察费、治疗费、手术费和护理费。治疗费提高35%到50%，手术费提高30%到50%，护理费7-8元调整为15-18元，床位费三人床40元。这样能够弥补药品的90%，还有10%是通过医院运行成本，加强精细化管理，把这块省出来。 不过医院的实际感受是“价格调整非常有限”，浙江省某试点县级医院院长表示，调价意在弥补药品差价，而不是以医疗服务成本为依据，感觉门诊“愈忙愈亏”。 而财政补偿却不能到位。仙居县人民医院副院长王建飞曾在2013年省两会的发言中说，该院每年的业务收入约3亿元，药占比40%多，零加成的收入缺口就是1.2亿，当初政府承诺补偿10%也就是1200万，基本上没有拿到。 据浙江省人大代表、温州鹿城区人民医院院长庄建华当时的调研，县级公立医院改革中的药品收入损失，大部分地方的财政都没有补足。 所以当医药分开改革推向三级医院时，打头阵的北京市提出了“平移”，希望通过事前测算，使得调整后的医疗服务价格能够全部弥补药品收入的损失。具体的改法是按医师职级确定门诊医事服务费，普通门诊42元、副主任医师60元、主任医师80元、知名专家门诊100元。医保定额支付每人次40元，医保患者个人需要支付的费用分别是2元、20元、40元和60元。 2015年12月初，已退休的北京医改办原主任韩晓芳，还在中欧举办的卫生政策圆桌会议上分享当初由她主导的北京“医药分开”改革的经验，她将之概括为“患者负担不增加、医院收入不减少、医保资金能承受。” 诚如韩晓芳所言，“医药分开”把医院的工作重心由卖药导向卖服务，这与医改的精神相一致。不过在2015年底的一个行业会议上，中国社科院经济所副所长朱恒鹏教授在提及北京的这项改革时分析：用以前的数量作为权重来计算调整费用以后带来的变化，比价关系一变化，数量关系就变化。也就是说，“平移”很难实现。 医疗服务价值几何 除了要弥补药品收入损失，医疗服务价格改革的另一重逻辑，就是国家的经济体制改革中，价格形成机制方面的空白亟待补课。 2015年12月中旬，《中共中央国务院关于推进价格机制改革的若干意见》（下简称“《意见》”）发布。这份文件被称为价格改革的顶层设计方案，确定了六大重点领域的价格改革方向：完善农产品价格形成机制、加快推进能源价格市场化、完善环境服务价格政策、理顺医疗服务价格、健全交通运输价格机制、创新公用事业和公益性服务价格管理。 值得注意的是，对于医疗服务价格，上述《意见》使用了“理顺”一词，不仅剑指价格长期畸低，而且影射了其比价不合理的问题。李克强总理也曾在国务院常务会议上指出，医疗服务价格确实太低，但药价虚高现象同时存在，要通过改革逐步理顺这种不合理的价格机制。 那么医疗服务究竟该怎么定价？一贯以精细的海派风格著称的上海，直言“不建议采用平移的做法”，而试图提供一套技术化的解决方案，通过三套比价体系来调整价格——上海市卫生发展研究中心常务副主任金春林博士指出，药品零差价提供了“腾笼换鸟”（即以医事服务费取代药品加成收入）的机遇，但这不单单是价格的问题，比价合理才是关键。 据介绍，上海在执行的医疗机构服务项目和价格汇编版本，包括4600多个项目，把每个项目的价格除以价格总额，得到一个价格比；同时算出每个项目的标化价值，除以总的标化价值，也得到一个比例即价值比；再把价格比除以价值比，得到第三个比值。如果这第三个比值小于1，就列入优先调整范围，比值越小调价的需求越紧急，越是要优先调整。 此外，上海还设定了两个辅助的比价体系。一是与美国和台湾进行比较。举例来说，如果诊疗费上海10元、台湾40元是合理的，也就是合理比价为1：4，那么如果其它项目的比价大于它，说明上海价格偏高，如果小于它，说明上海价格偏低。跟美国也同样的方法进行比较，这样可以进一步确定需要优先调整的项目。 另一个辅助的比价体系是经济社会发展水平相近的浙江、江苏、广东，按同样的原理相比较，与合理比价偏离越大，越需要优先调整。
金春林透露，通过上述技术方法找出理论上必须优先调整的项目之后，上海又提出一个SPEED模型，以便真正的实现政策调整。这个模型包含了价格调整总量、不同的事先事后相关利益方的评价、数据的支撑、调整策略和实施方案等，已经申请了专利。 上海从2015年12月25日起对46项医疗服务价格进行调整，就是采用了上述办法。 行政手段定价的尴尬 无论遵循哪一种逻辑，也无论是粗放还是精细，行政之手主导的医疗服务价格改革，时不时地遭遇尴尬局面。 一个明显的体现，就是县级医院先于三级医院调整，带来了比价关系的混乱。江苏省某试点县卫生局副局长介绍，全省县级公立医院改革试点自2012年下半年全面推开，当地也从那时起实行了药品零差率。作为改革配套措施，2013年初进行了相应的医疗服务价格调整，导致县医院的部分收费标准超过了三级医院。比如住院费调整后为45元/床日，而位于省城南京的某省级三甲医院，最低的床位费只有25元/床日。这样的比价关系，对分级诊疗起到了消极影响。 上述医疗服务价格改革中出现的不匹配状况并非孤例，当安徽省遇到同样的问题时，采取了一个将错就错的办法：降价。2015年7月，安徽省发布《关于完善县级公立医院诊察费价格的指导意见》，提出把县级公立医院的普通门诊和专家门诊诊察费分别从35元和55元下调到5元和10元左右。文件称此举意在“理顺省、市、县三级公立医院诊察费比价关系，体现不同等级医院的不同技术水平价格”，但结果与提升医务人员技术劳务价值的医改大方向背道而驰。 政府主导医疗服务价格改革最大的败笔，莫过于短短七天即告折戟的重庆价改。作为第二批公立医院改革联系试点城市，重庆市于2015年3月出台《重庆市医疗服务项目价格（2014年版）》，要求相关医疗单位从3月25日起执行新的价格标准。 这是一个自信的庞大的计划：全市医疗服务项目共9128项，按照“总量控制、结构调整、有升有降、增减平衡”的原则，总费用不增加的基础上，对其中7886项价格进行结构调整，其中大型设备检查、检验类项目价格均降低25%，诊查、护理、治疗、手术类项目价格分别提高30%、30%、13%和13%。 然而，由于改革大幅度增加了部分患者经济负担，引起了相关人员上街抵制。从3月25日到3月31日，重庆医改仅仅持续七天便宣告结束，相关推动部门承认“考虑不周”。 官员、专家、医生多方问诊这次重庆价改，都认为方向是对的，失败原因主要是医保配套改革没跟上。然而目前医保对于医疗机构的支付方式仍然是按项目进行的，并不一定有利于医疗服务价值的体现，也难以控制总费用。 另外试想一下，即使医保支付跟上，重庆的这场改革能否让医疗服务回归其应有的价值？换句话说，政府能精准定价么？ 如何回答这个问题，可以先参考一下被有关部门肯定并意欲推广的福建三明医改。改革之后，当地一家二级乙等医院的内科副高职称医师，诊查费从原先的16元直接翻一番还要多，达到35元。然而他本人对此表示接受不了——“不是觉得太低，而是太高了。” 原来当地三甲医院同级别医师的诊查费仅仅高出3元，该医师担心患者可能更多地流失到大医院去。据悉出于这种担心，该院一度私自降低了门诊诊查费的标准以吸引患者，但后来又被强制性恢复到统一收费标准。 来自市场的压力与呼唤 调整医疗服务价格的任务，可以追溯到1997年1月《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》（中发【1997】3号）。文件提出：“改革和完善卫生服务价格体系。调整医疗机构收入结构，降低药品收入在医疗机构收入中的比重……各级政府要把卫生服务价格改革纳入计划，分步实施，争取在二三年内解决当前存在的卫生服务价格不合理问题”。 然而近20年来，医疗服务价格改革进展缓慢。改革为什么这么难？中国社科院经济所副所长朱恒鹏教授指出，医疗服务定价机制本质上是医务人员人力资本的定价机制，或者说医务人员收入分配制度，改革难以推进的根本原因在于：我国公立主导的医疗体制与市场经济不相容——一方面，公立医院不可能由财政全额供养，必须在市场经济体制下自谋收入；另一方面，体制决定了公立医院不能建立规范透明的营收和分配制度，不能建立有效的激励机制。 朱恒鹏指出，医药定价机制的变革决定不仅限于价格本身，而是医疗体制的根本变革。必须建立一个竞争充分的医疗服务市场和一个与之匹配的医疗人力资源市场，让市场给医生、给医疗服务定价。 这是成熟医疗市场上的惯常操作。以美国为例，美国退伍军人医疗系统（VHA）的体制是一种标准的公立医院体制，但它身处一个完全开放、充分竞争的市场环境中，市场上所形成的薪酬水平和绩效水平，为其工资标准、绩效考核乃至政府补偿依据，提供了清晰的基准。
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