病人为何都挤大医院： 医生考评制度欠科学惹的祸

学人简介：厚道博股份董事

内容辑要：
    分级诊疗合理的顶层设计和全局性的统筹执行显得至关重要。

徐实

    2015年底，国务院办公厅发布了《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》。进入2016年，各地卫生系统已经在酝酿分级诊疗的改革。分级诊疗虽已势在必行，但是拿出个可操作性很强的方案并不容易。
    推行分级诊疗的目的是为了优化医疗资源的配置。目前大医院承担了过重的医疗职能，以致人满为患、一号难求；而基层医疗机构和一些小医院却门可罗雀，难以维持。
    理论上说，由基层医疗机构治疗常见病、多发病、慢性病，由大医院治疗急难病症，可以提高医疗资源的使用效率。然而分级诊疗的构想却面临一个难以回避的问题：基层医疗机构误诊率显著高于大医院，容易导致误治和病情恶化。由此可见，基层医疗机构最需要的是人才和诊断工具。
    基层医疗机构的人才现状很不乐观，造成这种现象的根本原因是医生的待遇被绑定在职称之上，而大医院明显有利于晋升职称。所以很多医生都努力争取在医学期刊上发表论文。若是能够到国外做一两年访问学者，在SCI医学期刊上发表论文，那就更有利于提升身价。如果不能抽出时间搞科研，即使手上的活再漂亮，能晋升到副高职称（副主任医师）已经算不错了。
    由此可见，医生待遇机制不合理导致了优秀医生不愿去基层，使得基层医疗机构人才匮乏，于是病人不敢在基层就诊。所以，改善医生待遇才能解决基层医疗机构的人才匮乏。应当构建科学、公正的医生考评制度，以考评取代职称作为决定医生待遇的主要依据。
    科学、公正的医生考评制度要保证一心扑在临床上的医生不致吃亏。纳入考评范围的指标，可以考虑职称、培训时间、接诊/手术数量、误诊率等等。职称代表了学历、任职年限、科研成果等多方面因素。虽然简单以职称确定待遇不可取，但完全抛开职称也不科学，所以仍应将职称纳入考评指标，只是权重不宜过高。培训时间和接诊/手术数量，反映的是医生执业之后的再学习和经验积累。国外许多行业协会的考评机制，都以再学习和经验积累作为重要指标。
    再来说说诊断工具。巧妇难为无米之炊，提升基层医疗机构的硬件水平，可以从两个方向入手：
    一是给基层医疗机构直接配备性价比很高的诊断设备，例如便携式彩超、便携式心电监护仪、现场快速检测设备（POCT）等等，与下沉到基层的人才配套。
    二是实现临床样品检测资源的共享，因地制宜推行政策。而且硬性拒诊不如采取柔性措施，例如，对不在基层首诊的病人降低医保偿付比例，就等于不鼓励盲目前往大医院就医。
    推进分级诊疗需要配套进行多个方面的改革。如果仅在一个方面采取措施，改革就会被其他方面的因素制约、无法收到满意的效果。
    （本版文章均来自于作者博客）