2016年县级公立医院改革任务发布 4示范县达标仍存改革难题

本报记者 王宇 北京报道

2016年已过去四分之三，9月18日，国家卫计委联合财政部下发《关于做好2016年县级公立医院综合改革工作的通知》（下称《通知》），以“6+4+4模式”分层次对县级公立医院下达2016年重点任务。

《通知》要求全国所有县、市都要完成组建县级医院管理委员会、巩固药品零差率改革成果等6项任务。

此外，两批综合医改试点省的县（市）还要在6项任务基础上，增加三明模式主推的主要领导负责制、组建医保经办机构、推行两票制、进一步降低药占比4项内容。

从内容上看，任务最重的当属今年4月由国务院办公厅确定的江苏启东、福建尤溪、安徽天长和青海省互助土族自治县4个县级公立医院综合改革示范县（市）。

4个示范县（市）要在10项任务的基础上，再完成化解公立医院长期债务、药占比将降至30%、按病种付费病种达100个、县域内就诊率达90%。

所幸比起“发令*”，《通知》起到的作用更像是一次“事中提醒”。4示范县均对21世纪经济报道表示，对《通知》发布的任务早有准备。尽管如此，对于4项额外而具体的任务，4个示范县各有各的障碍，达标仍有难度。

此外，医改专家、陕西商洛市山阳县卫生局副局长徐毓才也提醒，在不控制总体医疗费用的情况下，片面强调药占比，可能会导致医疗费用过快上涨。而不强调打包病种的“实用程度”，片面强调病种数量上，也会导致各地为达标*“冷门”病种。

4县债务大多已剥离

此次《通知》对首批综合医改试点省份中分别择取的4个示范县（市）启东、尤溪、天长和互助土族自治县提出4项额外任务。即政府化解县级公立医院长期债务，药占比下降到30%以下，医保按病种付费病种不少于100个，县内就诊率提高到90%。

就化解债务一项，《通知》提出“全面落实政府对公立医院的投入政策。按照有关规定，逐步化解符合条件的县级公立医院长期债务。”

“4个示范县市都是医改的先行地，有必要对他们提出化解长期债务的任务吗？”徐毓才向21世纪经济报道记者表达了对这份“迟来任务”的困惑。

记者就此致电4个示范县医改部门相关负责人，只有正在统计今年县医院债务情况的青海省互助土族自治县似仍有化解债务压力，启东、天长、尤溪3地均表示早已完成县级公立医院的债务剥离。

天长市卫计委副主任张磊告诉21世纪经济报道，天长市公立医院的3500万元的债务早在2012年就已完成剥离，由市政府偿还。

尤溪县卫生局医改办主任吴用英也表示，作为医改名城三明市的下辖县，尤溪1家中医院、1家综合医院共计2亿余元的基建、设备债务从2009年起就陆续由政府承担，现已完全剥离，政府处在债务偿还的过程中。

财政情况较好的江苏启东则与上述两地不同。“启东的县级公立医院本身也没有什么长期债务。”启东市卫计委副主任陈平告诉21世纪经济报道，启东存在债务问题的主要是基层医疗机构。

2002年启东曾*市内的基层医疗机构，随着2009年新医改政策推开，2011年启东市开启医改并回购基层医疗机构。此时基层医疗机构普遍存在债务问题，严重影响医院正常运行，再加上国家和江苏省对化解债务都有要求，启东就在此时开始化解，到2013年前后完成相关工作。

药占比调整遇现实难题

而就将药占比控制在30%一项，张磊表示，天长市在增加大型设备仪器并增加ICU服务的基础上，全市医疗费用并未上涨。在此前提下，市医院药占比在30.2%，中医院为26%。

此外，天长市还在持续调整医疗服务价格，近两次调整分别在6月1日和9月14日。“整体费用不上涨，药占比保持在这个水平，可以说基本上控制住了。”张磊说。

尤溪与启东各有难题。

吴用英告诉21世纪经济报道记者，尤溪医改已进行了三四年，压低药占比的空间非常小，接下来只有依靠分级诊疗向下分流病人，减少整体的开药数量来降低药占比。

启东的问题在于，目前还无法按照实施药品二次议价采购后的药品价格计算药占比，如果按照二次议价及相应的医疗服务价格调整方案计算，启东的药占比将控制到30%以内。

陈平告诉21世纪经济报道，这是因为“腾笼换鸟”的价格调整方案在与江苏省物价部门谈判时受阻。

按照启东方案，继取消药品加成、局部实施药品带量限价采购、二次议价以后，药品价格降低腾出的空间50%由政府财政直接补偿医院，只剩下50%由价格调整补偿，且这50%将全部纳入医保报销范围。

“药品降价，就是让利给老百姓，医院运行受到的影响均由政府和医保解决。”陈平说，相比其他地区，启东价格调整条件可算优越。

但江苏省物价部门也有自己的说法，启东通过南通市向江苏省上呈方案，省里派队到启东调研时，物价部门给出的理由为“价格是全省的事，只调启东一家不太可能。”

此外，物价部门表示过去医疗服务价格几十年才调一次，而江苏全省在取消药品加成时刚刚有过一轮调整，再提调整太过频繁。

陈平表示，在国务院和人大组织启东医改调研时，启东已提出加强“三医联动”。

“同样是腾笼换鸟，三明能做调价，就是因为三明医改办有权力发布调价政策，他们改革的权力是集中到一起的。”陈平说。

（编辑：李博，如有意见或建议请*：wangyu@21jingji.com，libo@21jingji.com）