在便秘诊治中应重视病史采集

慢性便秘是一种由多种病因引起的常见病症。尽管罗马标准对便秘进行了量化界定（见文末所附），但在很大程度上，便秘仍是一种对主观感受的描述。掌握患者对自己排便行为和处理方式的认知，有助于医生正确处理便秘。UEGF近期发布的新闻稿显示，目前人们缺乏对便秘的正确认识。在便秘的处理中认真采集病史极为重要。

　　重视患者对便秘认知的信息采集 何为便秘？笔者所进行的人群流行学调查显示，一般民众和部分医务人员对其界定差异极大，存在误区，如有些患者因同事便秘而查出结直肠癌，自认为自己每两日排便1次为便秘。故采集患者排便频次、粪便性状、排便是否用力、是否肛门直肠内有堵塞感及有无排便不畅感等资料有助于了解患者对排便异常的认知，确定是否真正存在便秘。

　　了解是否有潜在的基础病变和药物应用 导致便秘的因素很多，须特别注意多种药物都可引起便秘，在中国《慢性便秘诊治指南》（见链接）中列出了5大类造成慢性便秘的原因，在接诊患者时应有针对性地询问。

　　重点询问患者的饮食习惯、生活方式及便秘特征 饮食习惯和生活方式是引起便秘的重要因素，也是综合治疗便秘的基础方法。在生活中精神压力过大、排便时注意力不集中、进食较少（特别是膳食纤维含量过少）、过度肥胖或运动减少等都是导致便秘的重要原因。便秘发生的时间和病程（如出生不久发生的、学龄儿童的、重大事件后的或久病后的便秘）及症状特征（排便费时、肛门口堵塞感或无便意等）对便秘的病因学分型和分类治疗都有重要的指导意义，应予以重视。

　　详细询问患者的便秘治疗史 滥用泻剂在便秘患者中十分普遍。北京协和医院的一份调查显示，大部分便秘患者并不就诊，常根据自己的判断选择治疗方式，如使用一些有“泻下”作用的中草药（如含大黄、芦荟和蕃泻叶等的制剂）等，虽短期应用此类药物有促排便的作用，但长期使用可影响肠道功能，加重便秘。

　　总之，便秘作为一种主观症状，对其定义认知的差异决定了是否将这种排便行为作为疾病进行诊治。国内外研究均证实，与患者良好沟通、详细采集与此症状相关的信息及针对慢性便秘开展健康教育将是慢性便秘防治中的重要环节。

附： 罗马Ⅲ功能性便秘的诊断标准

　　1. 必须包括以下2项或2项以上：至少25%的排便感到费力；至少25%的排便为干球状便或硬便；至少25%的排便有不尽感；至少25%的排便有肛门直肠梗阻感或阻塞感；至少25%的排便需要手法帮助（如用手指帮助排便或盆底支持）；排便次数＜3次/周。

　　2. 在不使用泻药时很少出现稀便。

　　3. 没有足够的证据诊断肠易激综合征（IBS）。注：诊断前症状出现至少6个月，且近3个月症状符合以上诊断标准。

　　链接

　　中国《慢性便秘诊治指南》要点

　　慢性便秘的诊断应包括便秘病因（和诱因）、程度及便秘类型：

　　五类病因包括功能性疾病、动力障碍性疾病、器质性疾病、系统性疾病和药物因素。诊断标准包括：① 排便费力，指想排而排不出大便、干球状便或硬便或排便不尽感；② 排便次数＜3 次/周，排便量小于35 g/d，或＞25%的时间有排便费力；③ 全胃肠道或结肠传输时间延长。

　　便秘的严重程度可分为轻、中、重度：

　　轻度指症状较轻，不影响生活，经一般处理能好转，无须用药或少量用药；重度指便秘症状持续，患者异常痛苦，严重影响生活，不能停药或治疗无效；中度则介于以上两者之间。

　　慢性便秘分级诊治：

　　第一级诊治适于多数轻中度患者；第二级诊治对象是经进一步检查未发现器质性疾病或经验性治疗无效者；第三级诊治对象是第二级诊治无效者。必要时须多学科（包括心理学医师）会诊（见图）。

　　通便药物的选择：

　　·溶剂类轻泻剂（膨松剂），可通过增加粪便中的水含量和固形物发挥通便作用，如欧车前；

　　·渗透性泻剂，包括不被吸收的糖类、盐类泻剂和聚乙二醇，不被吸收的糖类可增加肠腔内粪便的容积，刺激肠道蠕动，用于轻、中度便秘（如乳果糖）；

　　·盐类制剂（如硫酸镁）在肠道中被不完全吸收，使水分渗入肠腔，应注意过量使用可引起电解质紊乱，老年人和肾功能减退者应慎用；聚乙二醇口服后不被肠道吸收代谢，其含钠量低，不引起肠道净离子的吸收或丢失，不良反应少；

　　·刺激性泻剂，包括酚酞、蒽醌类药物及蓖麻油，可刺激肠蠕动、增加肠动力并减少吸收，但易出现药物依赖和电解质紊乱等不良反应，长期应用可引起结肠黑变病并增加结直肠癌风险。

　　图 慢性便秘分级诊治流程图

　　注：GITT为胃肠传输试验；ARM为肛门直肠测压；STC为满传输型便秘；OOC为出口梗阻型便秘（功能性排便障碍）；MIX为混合型便秘；NOR为正常。

　　北京协和医院 柯美云

　　北京武警总医院 王伟岸来源：中国医学论坛报