流产后立即落实避孕 大力推广PAC项目

中国女性重复人工流产率高：现状堪忧

　　重复流产问题越来越受到全球关注。2011年的世界避孕日（WCD）调研数据显示，全球每年发生约4000～6000万例人工流产，其中65%为20～29岁的年轻未婚女性。25岁以下的流产女性中，发生重复人流的最高达34.9%。

　　而中国现状更为严峻，呈现出数量大、年纪轻、重复多、高危多的特点。近10年来，我国平均每年有800万例人工流产，而北京、上海等大城市的重复流产率高达50%以上。

　　人工流产对女性生殖健康有着多方面而且长远的影响，特别是重复流产的危害更为严重。研究显示，对于重复流产大于三次的女性，并发症发生率将高于34.62%。重复流产还会给生育能力带来远期危害。研究表明，在继发性不孕不育女性中有88.2%的人做过流产手术，重复流产的女性在正常生育时发生流产的几率是无流产史者的2.5倍，早产率是1次人流者的5.44倍。

　　我国重复人流率高的主要原因包括：未婚育龄人群缺乏科学避孕知识，缺少对青少年避孕需求的关注和服务，以及未全面开展规范化流产后计划生育咨询与服务等。这些问题导致了女性人流后依然暴露在意外妊娠的风险中。

　　推广PAC项目:方兴未艾

　　针对我国重复流产率高的现状，在今年的世界避孕日到来之际，中国妇女发展基金会、中华医学会计划生育学分会、国家人口计生委科学技术研究所共同发起“关爱至伊·流产后关爱（PAC）项目”，旨在通过设立PAC优质服务示范门诊，弥补医疗机构现有服务不足，规范流产后女性关爱服务流程，建立医患信任和良好沟通，宣传科学避孕知识，强化产后立即避孕的意识，落实有效的避孕方法，推动中国女性生殖健康。

　　PAC项目的目标是提高流产后女性有效避孕率，降低重复流产率，尤其降低流产后1年内的重复流产。根据世界卫生组织（WHO）的指南，PAC的核心成分包括流产并发症的医疗服务、流产后计划生育服务（PAFPS）、流产后咨询服务、流产后社区服务以及流产后生殖健康综合服务。

　　PAC流程涵盖了从术前咨询到术后跟进等一系列的标准化的医疗服务，向大众尤其是前来接受人工流产的女性宣传避孕知识、落实有效的避孕方法，其服务方式主要以咨询为主（一对一、集体咨询或二者结合）并配合提供药具和发放宣教资料。服务时机包括流产之前和流产当日以及随访（流产后1～3个月或定期随访）。

　　在PAC体系中，流产后计划生育服务（PAFPS）是非常重要的一部分。PAFPS的关键点在于四个方面：强化“立即避孕”的意识、知情选择合适的避孕方法、立即落实避孕措施和坚持正确使用。至2001年，全世界已有40 多个国家开展了流产后服务项目，而在全面实施FAFPS的国家中，人工流产率下降25%～50％。以美国为例，落实PAFPS者1年后正确避孕率较未落实者高出48%，而意外妊娠率则降低了25%。这是因为PAFPS采用了一对一咨询、男伴教育以及药具提供等方法，有效地让流产术后女性及时采取正确的避孕方式，远离重复流产的伤害。

　　由此可见，开展PAFPS不仅可使育龄女性减少重复流产的危害，还对节约医疗成本、提高社会整体生殖健康水平均具有非常重要的意义。

　　正因为如此，近年来，中国也在积极倡导和推行PAC项目。2009年12月12日，中华医学会计划生育学分会发出“科学避孕，远离人流”的倡议书，在学会的积极推动下，各地医院纷纷开始建立PAC门诊。

　　目前，PAC项目已有了阶段性的成绩。在妇产科学专家们的努力下，《流产后计划生育服务指南》已于今年4月发表在《中华妇产科杂志》上，为医疗实践提供了标准和参照。此外，PAC项目还得到了国际健康生殖中心的大力支持，自2006年起，国际健康生殖中心就参与了欧盟资助的在中国PAC合作研究项目，为PAC项目在中国的顺利推动提供了有力的帮助。

　　学会还积极推动PAC项目的经验交流，目前已召开两届PAC院长论坛，分享经验，促进PAC实施。首都医科大学附属北京妇产医院十多年来坚持进行PAC集体宣教，上海复旦大学附属妇产科医院20多年来坚持推广一对一专业咨询服务，这两家医院已成为PAC优秀示范医院的表率。

　　同时，为了进一步推进PAC项目，中国妇女发展基金会和拜耳医药保健有限公司还联合发起伊爱基金，帮助建立PAC门诊示范教育基地。在2011世界避孕日期间中华医学会联手拜耳医药保健有限公司开展了一系列大型公众教育活动，通过各种新颖的形式与公众互动，倡导科学避孕理念，传递两性生殖健康知识，远离流产伤害。

　　流产后避孕:重在落实

　　女性流产后，不论采取何种避孕措施，都必须立即落实，尤其要落实对女性生殖健康有利的、而且效率非常高的避孕方法。因为女性流产后排卵功能恢复很快，约60%～83%的女性在流产后一个月内恢复排卵，而相关调研数据显示，37.8%的流产后女性在4周内就开始过性生活。因此流产后必须落实科学可靠、简便易行的避孕方法。下表列举了常用的流产后避孕方法和应用指导。如表所示，对于未生育的妇女，可以在流产当日开始服用复方口服避孕药（COC）。COC不仅具有令人满意的避孕效果，还能为女性带来众多避孕以外的健康益处，有利于流产后康复。对于已生育的妇女，可以立即放置宫内节育器，但要除外存在感染的情况。安全套可在恢复性生活时立即使用，但必须注意正确使用的方法。

　　口服避孕药：明智之选

　　COC自上世纪60年代问世以来，为保护女性生殖健康做出了巨大贡献。除了安全可靠的避孕效果，更为女性带来众多避孕以外的健康益处，如预防和治疗多种妇科疾病、改善骨代谢甚至降低某些癌症发病风险。

　　COC是最为可靠的避孕方法之一，在坚持正确使用的条件下，其避孕可靠性接近100%。同时，服用COC也是安全的，健康且不吸烟的女性服用COC的健康风险极低，并不增加心血管病和肿瘤风险，相反，可降低卵巢癌和子宫内膜癌发生风险。对于COC与静脉血栓栓塞症（VTE）发生风险，目前一致的观点是，低剂量COC发生VTE罕见（约0.09%），低于妊娠和分娩期间的血栓发生风险（0.29%）。

　　最新型COC——屈螺酮炔雌醇片（优思明），在继承COC传统优势的基础上，可为流产后女性身心健康提供四重保护，是落实流产后避孕的理想选择。①利于流产后立即有效避孕。如WHO指南所述，COC可在人工流产后可立即使用，不受各种并发症限制，适合流产后立即避孕使用。②有效保护女性生育能力。循证医学证据显示，COC可减少盆腔炎、宫腔粘连和子宫内膜异位症的发生，进而起到保护女性生育功能的作用。③明显改善女性月经各阶段消极情绪。屈螺酮炔雌醇片所含有的革新性孕激素——屈螺酮，可对抗水钠潴留，从而显著改善女性生理性消极情绪影响。④改善女性生活质量，提高依从性。屈螺酮独特的抗盐皮质激素和抗雄激素作用，有控制体重、改善皮肤（减轻痤疮和脂溢性皮炎）、减轻水肿症状、缓解经前期紧张综合征的临床益处，并对血脂、血压有积极影响。

　　欧洲及美国两项大型前瞻性研究比较了屈螺酮炔雌醇片和其他口服避孕药的心血管安全性。其中，EURAS研究监测了7个欧洲国家近6万例服用COC的女性（16534例服用屈螺酮炔雌醇片），INGENIX研究追踪了美国22429例使用屈螺酮炔雌醇片和44858例使用其他COC的女性健康情况。研究结果均显示，屈螺酮炔雌醇片与其他COC相比，VTE和心血管风险无显著差异。

　　■总结

　　1. 我国重复人工流产率高，严重威胁女性健康，应引起社会和医界的高度重视。

　　2. PAC项目可有效提高流产后女性避孕率，降低重复流产率，应积极推广;