基本医保进入攻坚期 碎片化难题待解

近日，记者从国务院医改办了解到，我国已经初步形成了中国特色医疗保障体系。截至目前，新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险、城镇职工基本医疗保险已经覆盖了我国90%以上的城乡居民；今年，我国新农合和城镇居民医保政府补助标准从2009年的每人80元提高到200元；住院费用报销比例从改革前的50%左右提高到了60%以上；超过85%的城镇居民医保和新农合统筹地区开展了门诊统筹。

然而，我国基本医保制度仍然存在“碎片化”现象、实际报销水平偏低等问题。在中国人民大学中国社会保障研究中心主任郑功成看来，当下正是我国全民基本医保制度建设的攻坚战阶段。

各地积极探索“医保”工作新办法

进入新一轮医疗卫生体制改革以来，我国各地在加快推进基本医保制度方面做出了积极的探索。

在医保基金管理模式方面，吉林省长春市医保中心改变以基金安全为主要目标的传统管理模式，主动参与医疗服务“议价谈判”，开展多种支付方式改革，并尝试药品耗材批量采购方面的探索让人印象深刻。

长春市医保引入民营医院竞争机制。一方面参考民营医疗机构药品、医用耗材进货价格，综合测算出医保定额水平，另一方面允许民营医院与公立医院一起申报“拿手”病种，公平竞争。结果实现了医药费的大幅下降，10个单病种降幅平均达53%。

在统筹城乡方面，今年4月，湖南省长沙市政府颁布实施了《长沙市城乡居民基本医疗保险办法》，全面实现城乡居民基本医疗保险制度并轨，消除城镇与农村医疗保障的二元差异，提高城乡居民医疗保障水平。

长沙市以新农合和城镇居民医保在制度设置、经办模式、医疗管理、结算水平、保障力度等方面存在的差异为切入点，重点破解了城乡医疗保险制度分设、城乡分割、管理分离、资源分散的“四分问题”，按照统一管理经办、统一信息平台、统一待遇支付、统一基金调剂的原则，实现了公平均等居民共享的基本医疗保障目标。

在医保基金征缴方面，广西探索了一系列富有成效的做法。桂林市资源县新农合管理部门与农业银行、电信运营商达成战略合作关系，发行惠农卡，利用惠农卡进行医疗费用支付、新农合基金补偿等。同时，电信运营商为作为长期客户的农民代缴新农合参合费，并且在资费等方面给予最大优惠。南宁市上林县在医保基金征缴及清欠力度上严格按照医疗保险权利与义务对等的原则执行各项具体征缴规定，坚持“谁缴费谁享受”的原则，对不按时、足额缴费的依照相关规定予以冻结。

在完善医疗救助制度方面，重庆建立了城乡统筹的救助模式，为推进规范化管理提供制度保障。资助城乡低保、农村五保、重点优抚对象、重残人员以及60周岁以上的低收入老年人参加城乡居民合作医疗保险，保障困难群众进入合作医疗保险范围。

甘肃今年在全省范围内开展了贫困家庭先天性心脏病救助活动，计划为1867名贫困家庭先天性心脏病患者无偿进行手术救治。采取介入手术方式的每例包干费用21000元，采取外科手术方式的每例包干费用18000元，费用还包含患者及一名陪护人员的食宿，患者个人不再需要负担任何费用。

推进全民基本医保机制走向完善

“我国是在渐进改革的背景下推进全民医保制度建设的，短短几年内用三大医疗保障制度覆盖了90%以上的城乡居民，是个了不起的成就；但是，目前仍有少数人群没有参加基本医疗保障。”郑功成表示，现阶段确实到了巩固扩大基本医疗保障覆盖面和加大对重点人群参保问题解决力度的时候，这是我国全民医保制度建设的攻坚战，因为它牵涉的不只是医疗保障制度自身，还涉及到体制、机制等问题。

世界银行卫生经济专家张硕认为，下一步全民基本医保制度的核心任务是怎么通过提高筹资水平而提高保障水平。“比如，现在人均的合作医疗筹资水平是200块钱。而据我们统计的农民年均医疗保健费用的支出可能到五六百元，实际补偿没有达到群众的期待。”而这一问题也正与针对我国基本医保的筹资水平和保障水平都在不断提高，但群众仍然反映医保的实际报销比例不高的问题相吻合。

对此，郑功成表示，政府对城乡居民的参保补贴已经从最初的人均20元提升到人均200元，而城乡居民的报销比例也从最初的20%上升到50%以上，幅度提升不可谓不快。然而，实际报销水平确实仍然偏低，保障范围也还有扩张空间，加之医疗过程中的重复检验、大处方等现象的存在，广大城乡居民与部分退休人员依然感到疾病医疗负担沉重。

他认为解决这一问题，应当稳步提高筹资水平与基本医疗保障水平，并通过城乡统筹、制度整合等措施来缩小不同制度间的差异，逐步解决实际报销比例不高问题，特别是要继续提高城镇居民基本医保和新农合住院费用实际支付比例和最高支付限额，更好地解决部分退休人员医疗费用自负过高的问题。

在加快基本医疗保障城乡统筹步伐方面，郑功成的建议是尽快将城镇居民医疗保险与新农合并轨为统一的城乡居民医疗保险，条件成熟后再与职工基本医疗保险并轨为一元化的全民医疗保险。