2011 年ASTRO 妇科肿瘤放疗进展 ——IMRT、3DBRT 和适应性放疗成三大热点

2011 年ASTRO 会议共报告和刊登妇科肿瘤相关文章87 篇， 大多数关于宫颈癌和子宫内膜癌，其他包括外阴癌、卵巢癌、阴道癌等，另外也有关于宫颈原位癌及CIN3 应用放疗的报告等。从放疗技术研究来讲，主要在调强放疗（IMRT）、三维影像引导的近距离放疗（3DBRT）和适应性放疗方面进行研究和探讨。

宫颈癌和子宫内膜癌盆腔IMRT 的疗效

大会报告的RTOG0418 研究结果是热点。宫颈癌术后盆腔IMRT 自2001 年开始已经陆续有文献报告，研究显示在应用调强放疗技术后，与治疗相关的胃肠道、泌尿系统和血液毒性明显减少。RTOG0418 研究旨在探索宫颈癌术后进行盆腔调强放疗的疗效。

该Ⅱ期临床研究从2006 年至2008 年入组25 个治疗中心48 例宫颈癌术后需要接受放化疗的患者，其中8 例患者不符合条件被排除。按照FIGO 分期：Ⅰ A 期5%， Ⅰ B 期77.5%， Ⅱ A期10%， Ⅱ B 期7.5%。淋巴结PTV 和阴道PTV 的剂量为50.4Gy，28 f。所有患者接受每周顺铂化疗。结果显示，中位随访2.68年，2 年的局部区域失败率、腹主动脉旁转移率和远处转移率分别为10.6%、5.3% 和10.3%。2 年DFS 率和OS 率分别为86.9% 和94.6%。 研究表明，盆腔IMRT的应用减少了治疗的毒性，控制率与以前方法的结果相似。在没有降低控制率的情况下，Ⅱ级以上短期的肠道反应明显减少。

另外， 与宫颈癌IMRT 研究同期的RTOG0418 另一部分是子宫内膜癌术后的IMRT 的有效性和安全性研究。该研究旨在评估应用IMRT 治疗子宫内膜癌后的局部区域复发率、远处转移率，DFS、OS 的疗效。

研究于2006~2007 年入组25 个中心58 例Ⅰ ~ Ⅲ C 期子宫内膜癌患者，其中43 例患者可评估。应用CTC4.0 版本评估副作用。结果显示，中位随访时间3.5 年，3 年OS 率和DFS 率分别为92% 和91%。4 例死亡。4 例（7%）患者复发，所有复发均在IMRT 治疗后1.5 年以内21 例（58%） 患者有G2~G3 的非血液毒性的副作用， 没有G3~G5 的副作用。研究表明，子宫内膜癌术后IMRT 是安全有效的治疗。

宫颈癌适应性放疗的研究

由美国UCSD 和北京协和医院合作的针对未手术宫颈癌的根治性调强放疗研究也是大家关注的焦点。该研究以25 例患者498 次的锥形束CT（CBCT）资料，建立宫颈癌根治性IMRT的子宫和宫颈在分次间位置的变化模型，探讨更加精确地适应性放疗技术。另外在研究38 例患者的CBCT 资料后，提出了宫颈癌调强放疗由临床靶体积（CTV）到计划靶体积（PTV）外放边缘的新建议。

宫颈癌腹主动脉淋巴结转移研究

腹主动脉旁淋巴结转移是宫颈癌放疗后失败的主要原因之一。美国M.D. Anderson 癌症中心的报告应用FDG-PET/CT 研究宫颈癌腹主动脉阳性淋巴结的分布，研究共分析2006~2011 年71 例患者的结果，再次确定了宫颈癌淋巴结转移的有序性，发现腹主动脉下部分是转移的高危区域，下腔静脉右侧的淋巴结转移较少，均在距腹主动脉分叉3cm 之内。腹主动脉不同区域的淋巴结转移的位置有差异，外放PTV边缘要考虑个体化的特点。

放疗时间延迟对疗效影响及近距离治疗研究

延长放疗疗程对许多肿瘤的疗效是有影响的。芝加哥大学报告的研究显示，对局部晚期宫颈癌，放疗时间延迟同样带来对疗效的影响。研究于1999~2009 年入组94 例患者，发现同步放化疗并不能消除延迟放疗带来的负效应，建议A 点的剂量最好在8周内给予，总的放化疗时间应在9 周内完成。

关于宫颈癌近距离治疗的文章较多，主要集中应用MRI引导的3D 腔内近距离治疗宫颈癌；应用CT 与MRI 的融合确定HRCTV；HDR 组织间插植问题探讨；直肠和膀胱充盈情况对危及器官剂量的影响等。日本报告的两项研究对不能进行近距离治疗的宫颈癌应用三维适形放疗（3DCRT） 和IMRT 进行剂量学研究，认为可以使A 点达到同样的剂量，但疗效尚不能肯定。

重视宫颈癌放疗后骨损伤

关于放疗后的副作用，有报告特别提示注意宫颈癌放疗后的骨损伤问题。日本的研究显示，宫颈癌盆腔放疗后2 年的累积骨损伤发生率是34%，发生部位一次为骶骨、耻骨、椎体、骶髂关节、股骨头、髂脊等，年龄>70岁、绝经后和盆腔骨本身的低骨密度是危险因素。

外阴癌IMRT 缺乏规范

外阴癌是妇科较多见的恶性肿瘤，来自澳洲、加拿大和美国的国际合作调研结果显示，外阴癌的调强放疗没有统一规范的方法，特别是对靶体积定义和处方剂量及OAR 剂量限制等有较大差异。该项研究共有35 位医生填表回复，其中25 位曾治疗至少1 例外阴癌，该调查结果也显示，对外阴癌的调强放疗有进一步进行国际合作的机会。

勾画外阴癌腹股沟淋巴结

匹斯堡癌症中心报告的研究对外阴癌和其他妇科肿瘤放疗时腹股沟淋巴结的勾画提出新的建议。研究入组12 例患者，结果显示，大部分的肿大淋巴结是在股血管的内侧和前内侧，提出为了覆盖90% 的阳性淋巴结，要求在血管外放边缘是2.2~2.9 cm。

其他

应用PETCT 和功能MRI对宫颈癌治疗后疗效和预后的评估也是最近研究的热点，对我们有新的启示。——引自《医师报》