突破瓶颈的多学科思考

今年是首次在CSCO 学术年会上设立胰腺癌专场。胰腺癌作为“癌中之王”，发病率逐年升高，倍受人们关注。几十年的基础和临床研究并未带来质的飞跃，胰腺癌的诊治进入瓶颈阶段。与会专家从多学科、多角度讲述了对胰腺癌诊治的新思考，并介绍了各自单位的探索性研究成果和本人的经验，提出转化性研究进展是突破瓶颈关键，基础、临床和流行病学的有机结合可形成胰腺癌诊治的新模式，为攻克胰腺癌带来曙光。

　　外科治疗：加强规范

　　胰腺癌外科治疗水平的不平衡，使相关的多中心Ⅲ期临床研究和荟萃分析的结果难以形成规范，因此如何规范胰腺癌的外科治疗成为焦点。

　　来自北京肿瘤医院的郝纯毅教授指出，提高胰腺癌R0 切除率已成为共识，但外科治疗尚未形成规范，在术式选择、血管切除重建、扩大淋巴结清扫等方面仍有争议。欧美学者持保守态度，日本学者则较为积极。中国学者提出，在胰腺癌术前应对患者进行系统评估和整体规划，术后应密切随访，并适时调整治疗方案。对于晚期胰腺癌，姑息性手术切除可给患者带来生存获益和生活质量的提高，但尚需更大规模的临床研究数据支持。微创外科在胰腺癌中的应用还需更多的临床研究。郝教授还强调应重视辅助和新辅助治疗在胰腺癌中的应用，并且手术应在经验丰富手术量大的大型医院进行。目前应提高和平衡外科的治疗水平，广泛开展临床研究，形成规范指导临床。

　　内科治疗：开发新药

　　来自南昌大学第一附属医院的熊建萍教授指出，胰腺癌化疗药物的选择范围较窄，吉西他滨仍为最主要的一线用药，FOLFIRINOX方案可成为体力状态好的晚期胰腺癌患者的首选方案，但是目前仍无令人满意的可推荐方案，因此临床急需开发新的药物。目前几项新药的临床研究引起了人们的注意，包括替吉奥、白蛋白结合型紫杉醇和伊立替康脂质体。希望它们能给胰腺癌患者带来新的福音。

　　靶向药物在胰腺癌的治疗中并未取得突破。来自江苏省人民医院的黄普文教授指出，胰腺癌中存在多个基因或信号通路的异常，它们相互之间形成了错综复杂的网络，因此针对一个基因或者一个信号通路的药物难以达到抑制肿瘤生长的目的。

　　各国学者也都在积极地开发多靶点的新药物和探索各个药物之间的合理联合。在开发的新药中，目前最有前途的是Hedgehog抑制剂IPI-926，它可阻断肿瘤的机制环境、干扰血管新生，从多个层面抑制肿瘤生长。

　　放射治疗：注重新技术

　　胰腺癌是缺乏血供的肿瘤，且胰腺周围重要脏器多，解剖结构复杂，因此放疗在胰腺癌治疗中的地位常被忽视。来自空军总医院的夏廷毅教授指出，常规放疗因为剂量不足和治疗范围过大而治疗效果较差。他着重强调了新放射技术在胰腺癌中的应用。高剂量少分割放疗（SBRT）的治疗模式有放射生物学优势且有利于患者；采用靶中靶剂量递增技术，靶区外低剂量、靶区内高剂量，可在正常组织耐受的剂量下对肿瘤实施高剂量照射，更符合不同肿瘤体积对剂量的不同需求。夏教授还总结报告了该单位运用SBRT治疗胰腺癌的初步研究结果，指出SBRT对局限期胰腺癌的作用不劣于手术。

　　此外，上海交通大学附属仁济医院的白永瑞教授也汇报了该单位对局部晚期胰腺癌放疗疗效分析的研究结果，强调了放化疗同时应用的优越性，提出针对无法手术、局部进展期胰腺癌，放疗和化疗的综合治疗能使局部区域肿瘤控制率和生存率达到最大化，并且在常规适形放疗中加入伽马刀，可为立体定向放疗加量。

　　现代放疗在胰腺癌中的应用取得了一些成果，但仍有局限性，例如肿瘤大仅采用放疗难以达到根治；胰头癌出现黄疸需改善后再放疗；十二指肠是胰头癌的剂量限制因素；胃后壁是胰体尾癌的剂量限制因素；影像显示不清影响靶区的确定；肝转移的胰腺癌常预后不良。因此应重视新技术的开发和应用，更好地解决以上问题。转化性研究：直击诊治瓶颈的新进展来自上海交通大学附属第一人民医院的王理伟教授从转化医学的角度提出了突破胰腺癌诊治瓶颈的新思考，指出胰腺癌的发生发展是遗传和表观遗传突变不断积累的克隆进化过程，从起始突变到发生转移需要历经近20年的时间；胰腺癌的基因组具有高度的异质性和不稳定性；肿瘤微环境对胰腺癌的发生发展具有重要作用。

　　他强调，突破胰腺癌诊治“瓶颈”需立足于基础性研究，要深入地了解胰腺癌发生、发展、侵袭和转移的机制和规律，在全基因组学、蛋白质组学和药物基因组学多个层次开展转化性研究，提高胰腺癌的早期诊断率，开发胰腺癌治疗的新靶点和新药物；同时，要突破传统的只针对肿瘤细胞本身治疗的思维，重视针对胰腺癌微环境和逆转　　肿瘤免疫抑制的治疗，并且特别要关注患者的体能和免疫状况，最终达到延长患者生存期和提高生活质量的目的。

　　结语