两岸携手，关注年轻乳腺癌患者

流行病学

　　亚洲虽然是乳腺癌的相对低发地区，但目前发病高峰年龄也明显提前。复旦大学肿瘤医院的资料表明，小于40岁的患者占16%，这一比例远高于欧美国家。中国台湾大学医院学者介绍，我国台湾乳腺癌发病高峰位于45岁左右，35岁以下的女性乳腺癌发病率甚至高于欧美，而且有明显上升的趋势。如何解释这种现象？来自台湾地区的专家认为，近年来，我国台湾乃至全球女性的生育率都呈下降的趋势，生育时间延迟，母乳喂养比例下降，这些社会因素可能对乳腺癌的发病率有一定影响。另有研究表明，亚洲乳腺癌的分子类型也有其特别之处。雌激素相关的肿瘤，包括激素受体（HR）阳性乳腺癌和激素敏感性子宫内膜癌，在年轻女性中的发病率升高更为明显。而针对分子分型的流行病学分析发现，在小于50岁的患者中，有更高比例的luminal A亚型，更低比例的Basal-like亚型患者。这些流行病学特点提示，东方女性的乳腺癌可能有其独特的发病机制。

　　我国台湾中央研究院张志阳研究员认为，台湾地区有近40%的乳腺癌患者并不具备传统的危险因素，无法用传统危险因素来解释。他的研究认为，多种涉及激素代谢和DNA修复的基因可能在乳腺癌的发病过程中起作用。专家认为，可能正是亚洲女性的基因及环境特点造成了亚洲乳腺癌呈年轻化的趋势。

　　诊断

　　此外，对年轻乳腺癌的诊断和处理也是本次研讨会的焦点。年轻患者的乳腺致密度相对较高，因而钼靶对于其敏感性下降。有研究表明，在年轻患者中加用乳腺超声检查可以明显提高乳腺癌的检出率。而乳腺磁共振成像（MRI）对于乳腺病变有较高的阳性率，大部分研究认为，MRI在高危人群的筛查和术前评估等特殊情形下有优势。目前的共识认为，超声、钼靶联合常规触诊仍然是年轻乳腺癌的标准诊断手段，部分患者可以选择乳腺MRI。

　　处理

　　保乳术年轻患者对于乳房的外形要求更高，但事实上无论是在欧美还是在亚洲，年轻患者的保乳率都是相对较低的。其最主要的顾虑还是源于对于肿瘤复发的担忧。早期的NSABP 06 研究及米兰研究都显示，年轻乳腺癌保乳后的局部复发率要高于老年患者，最典型的是EORTC/Danish 的联合分析显示，35 岁以下乳腺癌患者较60岁以上患者保乳术后局部复发的相对危险度是9.24。故美国国立综合癌症网络（NCCN）指南将35岁以下妇女列为保乳手术的相对禁忌。但目前更多学者认为，年轻乳腺癌保乳的复发风险是可以通过以下措施得到控制的：①规范术前检查，排除禁忌患者；②掌握肿瘤整形学的操作方法，以相对较小的外形损失获得安全的组织切除范围；③以规范的全身治疗包括内分泌治疗和化疗来降低局部复发率。

　　M.D.Anderson癌症中心总结了其1970年至1996 年保乳手术病例，发现与1970-1993年相比，1994-1996年保乳术后局部复发率明显下降，而且早期年轻患者保乳术后的局部复发率明显高于老年患者，而这种差异在系统治疗逐渐规范的近代则消失了，这进一步说明了乳腺癌全身治疗对于降低局部复发风险的重要性。

　　而最近芝加哥大学和M.D.Anderson癌症中心对监测、流行病学与最终结果（SEER）数据库的分析结果显示，乳腺癌保乳手术和全切手术对于患者远期生存率并无影响，这在一定程度上消除了患者对于保乳会否影响远期生存的疑虑。

　　化疗年轻患者化疗的数据主要来自分层分析。EBCTCG的荟萃分析结果显示，50岁以下的患者接受蒽环类联合化疗可使死亡风险降低38%，而AGO指南对于淋巴结阳性和淋巴结阴性但高危的患者推荐加用紫杉类方案。部分分析还发现，年轻患者化疗后较为常见的闭经对于其生存率有意义，化疗后停经6个月以上的患者生存率显著提高。

　　对于绝经前乳腺癌患者，他莫昔芬（TAM）仍然是其内分泌治疗的金标准。对于有TAM禁忌的患者可以单独应用促性腺激素释放激素激动剂（GnRHa）。目前的研究结果显示，GnRHa联合芳香化酶抑制剂（AI）的效果并不优于联合TAM，因而并不推荐将其应用于绝经前女性。

　　生育问题

　　生育问题是许多年轻乳腺癌患者需要面对的一个问题。目前认为，胚胎冷冻等生育保存方法会推迟乳腺癌治疗，对于生存率有潜在影响。而利用GnRHa等药物进行卵巢保护的研究也未获得阳性结果。时至今日，尚无明确有效的卵巢功能保护方法。虽然目前激素类避孕药对于乳腺癌的影响数据尚不多，但多数研究者认为应该尽量应用，也推荐采用避孕套或宫内节育器进行避孕。