“保盆”治疗规范化还不够

一些中老年女性在打喷嚏、咳嗽或大笑时尿液会不由自主地流出来，然而，很少有人因此到医院就诊；一些子宫脱垂的患者虽然通过手术恢复了正常的解剖结构，但生活质量却难以复原；一些医务人员面对女性盆底功能障碍性疾病，不论轻重，盲目选择最先进的医疗器械进行手术治疗，但最终疗效事与愿违……

　　在近期举行的第四届中美妇科泌尿、盆腔重建妇外科学术研讨会上，专家提出，虽然近几年女性盆底障碍性疾病的基本知识已经逐渐被公众和医务人员接受，但如何进行规范化治疗，如何真正实现患者的临床治愈，却仍未走出认知误区。

　　手术治疗普及与提高要结合

　　今年42岁的邱兰英劈着腿小心翼翼地挪动着步子，走起路来像个尿裤子的孩子。两年前，因为严重的子宫脱垂，她在省里的大医院接受了子宫悬吊术并使用了当时最先进的补片进行了阴道修补术。让她没有想到的是，术后的第二周，她的子宫又从阴道内脱垂出来。这之后，她辞去工作在家休养，直到今年脱出的子宫开始发炎，不动的时候也开始剧烈疼痛，她才和爱人到北京求医。

　　解放军总医院第一附属医院妇产科主任鲁永鲜告诉记者，子宫脱垂等盆底器官膨出和压力性尿失禁是女性盆底障碍性疾病的典型症状。近年来，该院收治了很多像邱兰英这样的病人，这些患者往往辗转多家医院治疗，甚至多次手术，但最终症状没有得到解除，反而生活质量每况愈下。究其原因，是由于当前我国对于盆底障碍性疾病的治疗缺乏规范化。

　　据鲁永鲜介绍，2009年中华医学会妇科学分会盆底学组在全国范围内进行的调查结果显示，妇科医生面临的主要问题包括没有掌握新的技术，缺乏规范化诊治理念以及及时有效处理并发症，其中过度、超适应证使用人工材料的问题突出。“不仅如此，各地在盆底重建外科方面发展及质量不平衡，子宫骶骨韧带悬吊术等重建手术方法仅仅普及了，但并没有被完全掌握。”

　　鲁永鲜说，由于近年来医学和材料学迅速发展，降低了手术难度，由此造成了许多没有经过专业培训、不具备资格的医师模仿手术，以“不变应万变”的手术方式导致了膀胱损伤、直肠损伤、阴道痉挛等手术并发症显著上升，给患者造成终身痛苦。实际上，应根据患者症状、器官功能保留意愿等选择个体化的手术方式，但个体化绝不等同于随意化。而对于一些新的手术方法，其复发和并发症问题，尤其是吊带和补片引发侵蚀、暴露、感染及对性功能的影响等问题，还有待大规模病例资料的积累以及临床循证的评价。

　　“目前国际妇科泌尿学会教育委员会已出版《妇科泌尿和盆腔重建手术指南》，一些国家建立了妇科泌尿及盆腔重建手术准入制度，我国也需加强相关专业的继续教育和相关培训。”鲁永鲜说。

　　轻症患者首选康复治疗

　　虽然女性盆底障碍性疾病是中老年女性的常见病、多发病（在绝经女性中占20%~30%），但因该疾病就诊的患者却少之又少。2008年，鲁永鲜等人对北京市6个区、县的3000余名20岁以上女性进行的随机调查发现，成年女性尿失禁患病率为22.1%，粪失禁的患病率为1.3%；居民对自身尿失禁疾病状况的知晓率为37.6%，就诊率仅为7.6%。

　　有专家指出，患者不到医院就诊的原因之一是对手术治疗的恐惧。国际推荐 “盆腔器官膨出”的定义为：任何有生殖道膨出表现的生殖道支持组织缺陷，膨出的最远端超出处女膜缘。目前，国际上还没有循证医学证据表明，对于盆腔器官未膨出的患者需要采取手术，以改善预后和预防疾病进展，同时，目前的研究成果也不能预测无症状患者疾病进展的时间表。

　　“这就意味着我们目前没有得到患者需要早期临床干预的证据，所以没有理由因为要预防症状出现而采取手术治疗。”鲁永鲜直言，鉴于这一基本观点，对于初期及轻度的无症状患者，康复治疗等非手术治疗是首选处理方案。

　　北京大学人民医院王建六教授介绍，当前非手术方法包括药物治疗、盆底康复治疗以及生活方式干预。其中，盆底康复治疗又包括盆底肌肉锻炼、生物反馈指导的盆底肌肉锻炼治疗、电刺激治疗、磁刺激治疗等方法。适应证则包括压力性尿失禁、阴道松弛、轻度子宫脱垂等。

　　王建六表示，肥胖、吸烟、便秘、尿路感染、低雌激素、剧烈运动等均为女性盆底障碍性疾病的主要诱因。因此，针对上述危险因素，应该进行有效预防。他强调，由于妊娠分娩是女性盆底障碍性疾病的独立危险因素，因此，在孕妇产后42天复诊时，对盆底及阴道松弛程度进行检查，对相关危险因素进行评估，是预防疾病的重要窗口期。

　　满意度应是手术效果金标准

　　在解放军总医院第一附属医院妇产科病房，每一位女性盆底障碍性疾病患者，都会在入院时填写一份调查问卷，内容涉及疾病对于患者家务劳动、社会交往、性生活等方面的影响程度。鲁永鲜告诉记者，对于很多患者而言，生活质量受到严重影响是其寻求治疗的动因，而治疗效果自然也应该以患者的主观满意度作为评价标准。

　　“就盆底功能障碍而言，手术治疗的精髓重在支持和重建。然而，在临床实践中，医师的客观解剖学治疗标准与患者的主观症状感受存在很大差异。例如，子宫脱垂修补术，在解剖学上可以采用补片重建阴道，但患者的性满意度并未提高。”鲁永鲜说。

　　据介绍，目前已有研究表明，盆底障碍性疾病客观严重程度与患者的生活质量不完全相符，治疗后的客观结果与患者感受到的生活质量改善之间也有差距，与患者身份、年龄、情商、职业、卫生习惯、文化等多种因素密切相关。

　　鲁永鲜说，20世纪初，国际上已将盆底功能障碍性疾病的治愈标准，由传统的单纯立足于一系列客观检查和医生观点的“客观治愈率”，过渡到兼顾关注患者术后症状和生活质量的“主观治愈率”。遗憾的是，这个治愈标准目前在我国还未普及。

　　“因此，我们现在急需进行的是开展有助治愈标准制定的国外生活质量评分及术后尿道症状、性生活质量的问卷调查的翻译和引进工作以及‘本土化’。”鲁永鲜指出，通过调查和患者的反馈，将有助于进一步检验和改进手术方法，最终提高盆底功能障碍患者的生活质量和幸福指数。 来源：健康报