“弃婴门”事件：反思而不是惩戒

闹得沸沸扬扬的广东佛山“弃婴门”事件最近终有了调查结论。广东省卫生厅组织的专家组经过调查认为，当事医护人员确实存在不规范操作，有着不可推卸的责任。但在批责他们后，我们更应该深思，造成医护人员不规范操作背后的深层次原因是什么？纵观案件的整个过程，每一个环节无不暴露出当事医院管理制度未落实、规章制度不健全的弊端。可以说，翻查该院临床诊疗规范以及各项制度、条例近乎完备详尽，覆盖了临床操作的方方面面，缺失的恰恰是对制度严格有效的执行。

案例回放：
10月23日怀孕32周的孕妇刘某在丈夫的陪伴下来到广东省佛山市南海红十字医院就诊。
26日凌晨3时刘某腹痛，刘某及家属找到医生曹某。曹某让护士注射，注射时护士发现刘某即将分娩，告知曹某，曹某因为要紧急处理一位大出血患者，于是吩咐身边的护士进行处理。
凌晨5时17分婴儿出生，发现婴儿无呼吸，护士便告诉家属为“死婴”。随后，护士将婴儿放进塑料袋，放到处置室的厕所里。
10分钟后家属前去查看，发现孩子的手脚在动，也有呼吸，于是赶紧呼叫医生抢救。因为抢救及时，婴儿得以存活。目前，医生介绍称，孩子情况良好，只是CT检查显示脑部发育不良，但这在早产儿中比较常见。
近日，当地卫生局对南海区红十字会医院领导和相关责任人作出处理：对院长黄某行诫勉谈话，责成其作出深刻检讨；免去分管领导殷某某副院长职务；免去黄某某医务科科长、李某某妇产科主任职务；直接医护人员曹某、薛某、麻某继续停职接受调查。具体处罚决定将在经过立案、取证、听证等法定程序后作出。
【医疗规范】
医技不够还是责任心不够？
事件发生后，所有舆论矛头均指向医护人员。毫无疑问，在此事件中，医生的缺位、护士的非专业判断是事件发生的主要原因。那么，正规的操作流程是什么？医生该如何正确操作才能规避风险？
如何接生早产儿
事发当天凌晨，孕妇阵痛时值班医生只曾检查过一次，随后家属三次呼叫医生，医生都未出现，只安排护士看了一下，“当职医生怎么可以无视患者紧急情况？”云南省潞西市妇幼保健医院副院长、妇产科主任蒋成芹说，孕妇产前腹痛，医生应检查宫口开张等多种情况，从而进行综合评估。必要时医生还应每隔半小时观察一次，甚至在产妇旁边观察整个进展情况，以防孕妇急产。
而且，出现难免早产后要有早产儿危重情况的意识，北京妇产医院陶旻枫教授表示，难免早产儿出生时情况一般都较危险，整个分娩过程中应有新生儿科医生参与，以便及时处理危机情况。同时可以对婴儿进行胎心监测，密切观察不良情况。蒋成芹也表示，接生早产儿应提前准备好抢救设备，如新生儿复苏、吸氧设备、常规设备和常用的急救药品等都应备齐，待婴儿一出生便立即进行新生儿评估，观察是否需要进行新生儿的复苏。
“早产儿因为发育不健全，易发生肺炎、呼吸窘迫综合征等情况，”陶旻枫特别指出，值班各级医生当天都住在医院产房，一旦发生危重情况能随叫随到。北京医院妇产科主任张毅教授在总结诊疗流程问题时表示，护士产前报批后医院会及时安排产房；接生完后，助产士、医生、新生儿科医生都会对新生儿应做出相应的评分；若婴儿正常，由育婴员送到暖箱；万一早产婴儿存在问题，会立即进一步诊断抢救。
如何判断婴儿存活
对于判断新生儿是否存活，蒋成芹介绍说，“肉眼看呼吸、心跳、皮肤颜色是无法判断婴儿是否死亡的，最常见的做法是用听诊器听心音，仔细观察新生儿有无呼吸，最好为新生儿做心电图或B超。”据此，中华医学会《新生儿复苏指南》明确指出：孩子出生时无呼吸、无哭声、全身青紫，应该是出现了窒息的情况，需要立即进行复苏；经规范复苏10分钟后，如果没有心跳，没有呼吸，才可以宣布死亡。
“无论是早产儿还是足月儿出生后都应该进行阿氏评分，从0到10分，分为轻度、中度、重度窒息。对于新生儿的评估要通过包括肤色、呼吸、心率、肌张力、反射等几项，由助产士和医生共同评价。”陶旻枫也提到。
一旦出现呼吸暂停或没有呼吸的迹象，婴儿儿会被送到新生儿科进行抢救。死亡判断应由新生儿医生作出，张毅继续补充。而且“整个抢救过程至少需要半小时，包括心肺复苏，间断进行评估，然后进行开通气道、气管插管等。这个过程应该是透明的，最好能让家长看整个抢救过程。”蒋成芹表示。
【管理制度】
医院制度形同虚设
对“弃婴门”，广东省卫生厅认为，这是一起管理失职、责任心缺失、严重违反医疗诊疗常规和相关工作制度的责任事件，充分暴露出部分医疗卫生机构管理制度不落实。
排班时应有预知能力
在违规行为，但正如广东省卫生厅副厅长廖新波在微博上评论：“有规章制度还会出现如此不负责任、视生命如垃圾的事件，这是执行不力的悲剧。”很多医疗专家也向本报记者表达了对这个案件的看法，他们一致认为是医院不重视管理、不严格落实医疗核心的悲剧！
对此，北京医院医务处处长魏亮瑜表示，不严格落实管理制度，就相当于将医疗部门制度及操作规范搁置于“真空中”，给医疗埋下“定时炸弹”。更有业内人士指出，目前很多医院夜间值班常常安排新手或者实习生，夜间就诊的患者要么被要求白天再来，要么就是简单开药处理。值班制度规定，医院必须安排两组医务人员和一组备班人员，若值班人员有技术上不能解决的问题应及时汇报上级医师，以防急诊事件，而且抢救设备和抢救人员能及时到位，不能因为人手少就不做抢救。
其实，除了这次弃婴事件，在很多医疗纠纷案件中，医方都坚称人员配备不足而造成患者损害。中国医学科学院肿瘤医院医务处徐立伟分析说，医院在排班时应该有预知能力，应根据病种、病床数来分配值班人员。如在妇产科，按照正常的助产技术操作规范和助产技术服务基本要求，医院必须有两组医务人员值班，包括助产士、产科医生和产科主任，产科主任如果当时不在场，也须迅速赶回产房。
医院的各项制度都应该落到实处，如夜班值班医生要合理安排，但实际上，绝大多数医院都因医务人员配备不齐的问题，再加上缺少完善的规章制度，执行起来也存在困难。“当前医院亟需做的就是合理配置现有医务人员，以完善各项工作流程及应急预案。”徐立伟指出。
死婴尸体不应草率处理
上海海上律师事务所律师刘晔就该事件也提出自己的看法，护士看到婴儿无呼吸的第一时间内应该是及时抢救，而不是宣判死亡。判定婴儿是否死亡，临床上有严格的标准，只有合法的主体依据临床判定标准和程序作出的判断才是合理、合法的。
即使婴儿死亡，也不能随意将死婴尸体丢到处置室。业内对死婴是否属于医疗垃圾也存在很大的争议，尽管《医疗废物管理条例》对于胎盘、引产胎儿、死婴的处置没有专门具体的规定，但据了解，各个医院对尸体的登记、交接、运转、存放、处理等各环节都有其明确规定。
“死婴也是一个完整的个体，不能将其认定为医疗垃圾。”刘晔介绍说。如果按照尸体处理，就应该按照《殡葬管理条例》，将尸体交给家属处理，如果家属委托给医院处理，医院就应该按照正常的规范处理，无论如何不能将其丢弃在厕所里。
采访中，专家一致认为，卫生行政部门应尽快出台相关规定，明确对胎盘、引产胎儿以及死婴的处置。不能因为个别医院规章制度的缺失和执行乏力给医院管理埋下隐患。
各地都应出台助产规范
“加强产科质量管理，并不是一个医生、护士能左右的，各地都应出台助产规范的硬性规定”，这在助产机构申请审批时应评估的，而且整个审批过程有一定流程，只有符合要求的才能合格，如接产规范，诊疗规范，抢救规范等。出现这样的事件，可能不是一个医院的问题，应该是该地区整个产科质量管理和把关方面存在缺陷。原则上每个医院也都会定期有考核的，考核程序平时应认真落实，而不是到事后再去反思。上海同济医院一位不愿透露姓名的医生就该事件发表了自己的看法，他认为，制度的落实是搞好工作的重要前提。——引自《医师报》