妊娠期甲状腺疾病问与答

美国数据显示，将近2%~3%的妊娠女性在常规筛查时血清促甲状腺素（TSH）水平出现升高。即使在经过筛查后的女性中，0.3%~0.5%会发生甲状腺功能减退（OH，简称甲减），2%~2.5%患有亚临床甲减（SCH）。甲减和亚临床甲减的发病率随患者年龄升高而增加，同时碘缺乏地区人群发病率有升高趋势。妊娠女性甲状腺机能亢进（甲亢）较为少见，发病率约为0.1%~0.4%。未予诊断和治疗的明显甲状腺功能紊乱（包括甲减和甲亢）可对妊娠母体和胎儿造成多种严重的不良影响。但值得注意的是妊娠期亚临床甲亢并不对母体和胎儿造成不良影响。本文将结合新《妊娠和产后期间甲状腺疾病诊治指南》就妊娠期甲状腺有关激素变化、甲状腺疾病的筛查和产科随访进行简介。

　　哪些妊娠女性需要接受甲状腺功能筛查？

　　是否所有妊娠女性均应接受筛查？该问题一直饱受争议。筛查方案需要结果可靠、容易获得、对筛查结果可以干预、符合成本效益。目前为止，还没有研究显示应推荐进行普遍性筛查。

　　可能从妊娠期甲状腺功能筛查中获益的女性

　　•既往有甲状腺功能紊乱和（或）甲状腺手术史的女性（研究显示甲状腺叶切除术后甲减发病率高达33%）。

　　•使用胺碘酮的女性（14%~18%的胺碘酮使用者会出现明显的甲亢或甲减）。

　　•不育女性应该筛查TSH作为其不育原因检查的一部分[研究显示2%表现为不育的女性治疗中发现甲亢;不育女性的甲减发病率（包括亚临床甲减）为1%~43%（据不同研究报道）]。

　　•患有1型糖尿病的女性（有研究显示该人群妊娠期出现新发甲减的概率为16%）。

　　•有其他自身免疫性疾病（包括白癜风、肾上腺皮质功能不全、甲状旁腺功能减退、萎缩性胃炎、恶性贫血、系统性硬化、系统性红斑狼疮和干燥综合征）的女性常常患有自身免疫性甲状腺功能紊乱。

　　•有过既往头部或颈部照射治疗史的女性。

　　•有临床症状显示可能患有甲减的女性（需要强调的是甲减女性并不一定出现临床症状）。

　　•病态肥胖女性（体质指数≥40 kg/m2与甲减发病率升高相关）。

　　•抗甲状腺抗体阳性的女性。

　　•有流产或早产史的女性。

　　•甲状腺肿大的女性。

　　•有甲状腺疾病家族史的女性。

　　•过去6周内暴露于放射性碘造影剂的女性（由碘引发的甲状腺功能紊乱发病率可能高达20%，根据暴露个体饮食摄碘的不同而有所差异）。

　　•30岁及以上的女性，因为甲减的发病率会随年龄的升高而逐渐增加：18~24岁女性血清TSH升高（＞5 mIU/L）的比例约为4%，而在35~44岁女性该比例约为7%。

　　•使用锂制剂的女性（近期研究显示该人群甲减发病率为6%~12%）。

　　妊娠不同时期甲状腺相关激素的水平如何变化？

　　为了适应妊娠的需要，甲状腺激素的分泌及其在下丘脑-垂体-甲状腺轴的调节作用都发生相应变化。这就需要确定不同妊娠期各种甲状腺功能实验室检查指标参考范围，特别是最为广泛使用的促甲状腺素（TSH）和甲状腺素（FT4）。

　　绒毛膜促性腺激素（hCG）的促甲状腺作用可使妊娠女性在血清TSH水平持续低于非妊娠女性的正常参考范围。因此，妊娠期TSH的参考值范围要适量降低，与非孕女性正常血清TSH参考范围（0.4~4.0 mIU/L）相比，妊娠女性TSH正常低限和正常高限分别下降0.1~0.2 mIU/L和1.0 mIU/L。 妊娠早期hCG可使妊娠女性血清TSH水平下降，血清TSH值的最大下降出现于妊娠早期，并且其水平和变化趋势是与hCG水平（妊娠早期最高）密切相关的。相对于妊娠早期，血清TSH值及其参考范围在妊娠中晚期有所升高，但值得注意的是参考范围仍然低于非妊娠期女性。因多胎妊娠女性血hCG水平高于单胎妊娠女性，因此TSH的下调程度在多胎妊娠女性要更大。

　　妊娠后，血清总甲状腺素（TT4）和T4结合球蛋白（TBG）浓度会在6~8周内升高，并维持高水平直至分娩。研究报道血清FT4随妊娠进程下降。因妊娠期TBG的增加和白蛋白水平降低，免疫测定妊娠女性血清FT4水平的可靠性会受到影响。因此，如何选择测量血清FT4的方法应加以考虑。

　　如何对妊娠期甲状腺功能异常者进行产科随诊？

　　妊娠甲减 妊娠甲减与妊娠期并发症风险升高相关，同时也与胎儿的神经认知功能发育不良相关。与妊娠甲减相关的不良事件包括早产、低出生体重儿和流产。研究显示这类患者若不经适当的监测和治疗，胎儿死亡的风险约为60%；另有研究显示该类女性妊娠期高血压风险高达22%，较甲状腺功能正常及亚临床甲减的妊娠期女性高。

　　妊娠甲减应该进行治疗。血清TSH高于妊娠期参考指标，同时FT4降低的妊娠女性和血清TSH浓度高于10 mIU/L（不考虑FT4水平）的女性均需要接受治疗。妊娠甲减的推荐治疗为口服左旋甲状腺素（LT4）。建议不要使用其他甲状腺制剂如T3或干甲状腺。治疗目标为使妊娠女性血清TSH回复至妊娠期特异性参考指标范围内。

　　妊娠亚临床甲减 亚临床甲减与妊娠期并发症和胎儿的神经认知缺陷风险升高相关。有研究显示甲状腺过氧化酶抗体（TPOAb）阳性的妊娠期亚临床甲减女性的妊娠并发症风险显著升高，并有研究显示未经治疗甲减女性的后代智商低于正常女性后代，但母体亚临床甲减对胎儿神经认知功能发育的影响目前并未定论。

　　因缺乏随机对照研究，目前没有足够证据推荐或反对甲状腺素抗体（TAb）阴性的妊娠期亚临床甲减女性普遍使用LT4进行治疗。未经治疗的妊娠期亚临床甲减女性应每4周检测血清TSH和FT4水平直至孕16~20周，并在孕26~32周至少检测一次以监测甲减进展。

　　妊娠甲亢 升高的促甲状腺素受体抗体（TRAb）、未控制的甲亢和子痫前期可危及胎儿宫内安全。定期超声检查评估胎儿宫内状况、胎儿发育情况、羊水量以及胎儿心律和胎儿甲状腺肿。

　　以下征兆提示胎儿甲亢：胎儿心动过速（心率>170次/分，持续时间大于10分钟）、宫内生长受限、甲状腺肿（胎儿甲状腺功能紊乱的早期征象）、骨加速成熟、充血性心力衰竭征象以及胎儿水肿。

　　以上病例的处理需要由包括经验丰富的产科医师、新生儿专家和麻醉学专家组成的治疗组进行。

　　甲状腺功能紊乱与流产、早产有何关系？

　　甲状腺功能紊乱与较高的流产率相关。一项前瞻性观察性研究显示：与甲状腺抗体阴性的妊娠女性相比，甲状腺抗体[包括TPOAb和甲状腺球蛋白抗体（TgAb）]阳性的患者流产风险增高2倍。一项病例对照研究显示，既往有习惯性流产（自然流产3次及以上）的患者甲状腺抗体阳性比例高于普通人群；但另一项前瞻性观察研究却显示，习惯性流产女性和对照组甲状腺抗体阳性比例无差别。研究结论的差异可能是因为习惯性流产原因众多，内分泌原因导致的习惯性流产只占15%~20%。

　　有研究显示：TPOAb或TgAb阳性的孕妇早产发生率明显高于对照（16%对8%）。但也另有研究显示，早产与7种不同的自身抗体以及甲状腺抗体并不存在相关关系。