克罗恩病的内镜及临床特点54例分析

克罗恩病( Crohn disease，CD)是一种好发于青壮年的病因未明的慢性非特异性肉芽肿性肠道炎症性疾病，病变可累全消化道，而以末段回肠及邻近结肠为主，多呈节段性、非对称分布。其临床症状多样，伴多种肠外表现，误诊率高。本研究收集经确诊的54例CD患者资料，对其内镜及临床特点进行分析总结，报道如下。
1 研究对象：本院及上海长海医院1986年6月至2010年6月经临床表现、影像学、内镜及病理组织学检查结果确诊的CD患者共54例。其中男24例，女30例，年龄15-72岁，平均41.05岁。CD年龄分布情况，10岁以下为0，>10 – 20岁5例，> 20 – 30岁6例，> 30 – 40岁19例，> 40 – 50岁12例，> 50 – 60岁7例，> 60 – 70岁3例，> 70岁2例。病程10 h – 20年，病程>5年者占45%。
2 研究方法：回顾性分析每位患者的一般资料、临床症状、病程、结肠镜检查发现的病变部位、范围、病理结果、影像学检查、并发症等情况。
3 诊断标准：CD的诊断标准、活动度、严重度、病变范围、并发症等均参照2007年5月济南会议制定的标准。参照Walkinson和Truelove两位学者提出的计算积分方法标准来评价疾病活动度。
4 统计学：计量资料以均数表示，计数资料以例数和百分率表示。数据处理由SAS 6.12统计分析软件完成。
5 结果：(1)临床表现：腹痛45例（占83. 33%），腹痛部位主要为右下腹及脐周者37例，左下腹者8例；腹泻21例（占38. 89%），每日4-7次，偶有十余次，大便性状多以糊状或水样便为主；腹块18例（占33. 33%），右下腹多见；以及便血13例（占24. 07%）、便秘6例（占11. 11%）、里急后重6例（占11. 11%）、肛周病变3例（占5.56%）等。除上述消化道症状外，还可同时有肠道外表现：如贫血14例（占25. 93% ）、发热33例（占61. 11%，最高体温38.7℃）、消瘦8例（占14. 81%）、乏力11例(占20. 37%)。参照Walkinson和Truelove两位学者提出的计算积分方法标准来评价疾病活动度，属重度者11例、中度者18例、轻度25例。
(2)影像学检查：54例CD患者中，共32例（占59. 25%）行全消化道钡剂检查，结果显示病变呈节段性跳跃现象，龛影及充盈缺埙，黏膜皱襞粗乱，纵行性溃疡，鹅卵石征，肠管狭窄，线样征及瘘管形成，管壁僵硬等。
(3)内镜检查：所有CD患者中，1例因肠瘘急诊手术、2例因肠梗阻行急症手术而未行内镜检查。除5例因肠梗阻，其余病例内镜均顺利插至回肠末段。参考内镜、影像学检查结果及手术确定CD病变范围，其中以小肠为主者占43. 87%、结肠为主者占23. 23%、回结肠为主者占32. 90%。内镜下CD病变多呈节段性、非对称性分布，病灶间黏膜未见异常。病变肠段黏膜充血、水肿、糜烂，出现多种形态溃疡30例（环行5例、纵行6例、阿弗他溃疡6例、不规则形溃疡13例），黏膜结节样增生并形成假性息肉16例，另有卵石症、黏膜桥、肠腔狭窄、肠管缩短、肠壁僵硬、假性憩室、瘘管形成等较少见病变（图1）。

(4)病理学检查：54例患者中51例行内镜下组织活检及15例行手术切除病变组织病理学检查，其中47例见病变肠段黏膜呈急、慢性炎症表现，多种炎性细胞浸润，以淋巴细胞为主，部分伴炎性渗出、坏死，间质水肿，淋巴滤泡形成。7例检出结节病样肉芽肿。4例很难确诊是干酪样坏死或是非干酪样坏死性肉芽肿。6例出现轻-重度异型增生。
(5)并发症：病程中出现不完全性肠梗阻10例(18.52%)、肠穿孔6例( 11. 11% )、腺上皮细胞呈异型增生6例( 11.11%)、肛瘘3例(5.56%)及瘘管形成1例(1.85%)、炎性脓肿2例(3.70%)。合并出现类风湿关节炎5例(9.26%)、胆石症10例( 18. 52%)、双下肢及颜面部皮疹10例(18.52%)、眼葡萄膜炎5例(9.26%)、口腔溃疡2例(3.70%)、银屑病3例(5.56% )、脾功能亢进症2例(3.70%)等。
(6)手术：由于肠梗阻行手术3例，肠穿孔和瘘管形成行手术4例，2例重度异型增生行手术切除病变肠段例，炎性脓肿行手术2例，右半结肠病变内科治疗效果欠佳行手术3例。术后复发9例(64.29%)。
讨论 本研究中CD发病者女性多于男性，与项平等报道不符，笔者认为可能与病例数较少有关。CD好发于中青年，可同时侵犯胃肠道多个部位，临床症状多样化，与本研究结果相符。CD最常见的胃肠道症状为腹痛、腹泻、腹块、便血等，肠外表现也较多，但缺乏诊断特异性，易造成误诊、漏诊。
尽管内镜检查在CD的诊断和临床疗效评估方面的价值仍存在争论，且不能降低CD癌变病死率，但是可确定病变的范围、程度、分期、监测术后复发或活动、有无癌变等，因此根据临床病史并结合内镜及病理学检查是目前诊断CD的主要方法，在本研究中该法诊断准确率为75. 93%(41/54)。CD内镜下多表现为节段性病变、不规则溃疡、阿弗他溃疡、非对称性的纵行溃疡、铺路石样改变。
与正常人相比，CD患者罹患结直肠癌的危险性增加了20倍。本研究调查未发现CD癌变病例，但有2例出现重度异型增生，其病程均在10年以上，发病程度属重度。因此对于起病早、病程长（10年以上）、病变广泛而严重的CD患者需行内镜随访及病理学检查，间隔时间应为6 -12个月，伴有高度异型增生者则建议行预防性病变肠段切除术。但因CD无法手术治愈，即使切除全部病变肠管，也不能预防复发，如本研究中14例CD患者术后出现不同程度复发，因此外科治疗仅适用于其他疗法无效及出现严重并发症者（如穿孔、梗阻、大出血、瘘管、中毒性巨结肠等），而且术中应尽可能保留肠段。来源：华语消化网