3.0T MRI在克罗恩病中的临床应用和价值

克罗恩病(CD)又称局限性肠炎、节段性肠炎或肉芽肿性小肠结肠炎，是累及整个肠道的慢性肉芽肿性炎症性病变，与溃疡性结肠炎(UC)统称为炎症性肠病(IBD)。CD的年发病率为0.7/10万-11.6/10万．患病率为34/10万-106/10万。本病在欧美国家的发病率较高，东方国家较少见，但目前有上升趋势。CD肠道病变以末段回肠及其邻近结肠为主，多为节段性、非对称性分布，与肠道局部免疫反应异常有关，可原发于肠道，亦可继发于其他系统疾病。影像学检查是CD诊断和鉴别诊断的主要手段之一。本病好发于小、肠，影像学诊断的重点在于显示和解读小肠病变。以往，磁共振成像(MRI)因扫描时间长、人工伪影多、空间分辨率低等，在肠道中的应用远滞后于神经和骨骼肌肉系统。且肠道不定形脏器形态、可变化的管腔和受自主神经控制的不随意运动等，亦使MRI在肠道检查中的应用受到一定限制。近年随着单次屏气快速扫描序列的开发，呼吸门控技术等的应用，MRI肠道图像质量大为改观，且因其具有多方位扫描和快速三维后处理能力、软组织分辨率高、成像参数多、无电离辐射等优点，使其在肠道疾病诊断中的作用日趋明显。本文就3.0T MRI在CD诊断中的临床应用和价值作一综述。

一、MRI的原理和方法

MRI自20世纪80年代起应用于临床，是医学发展史上的一次里程碑。作为医学影像学的高端核心技术，其技术发展迅速，硬件平台和软件技术不断更新，临床应用范围亦不断扩大。

MRI是一种生物磁自旋成像技术．利用原子核自旋运云动，在外加磁场内经射频脉冲激后产生信号，通过探测器检测并输人计算机，经处理转换在屏幕上以显示图像。MRI提供的信息量大于其他医学影像学技术，且不同于已有的成像术，可直接行横断位、矢状位、冠状位和各种斜面体层摄影，因此对疾病的诊断具有潜在优越性。

二、正常小肠3.0T MRI表现

肠管扩展良好时，正常小肠壁厚度<3 mm，厚薄均匀。空肠、回肠、末端回肠直径分别为3 cm、2.5 cm和2 cm。MRI增强扫描时，小肠壁强化程度不应超过肝实质。因空肠黏膜皱襞较多，血供较丰富，因此在MRI增强扫描时肠壁强化程度高于回肠，肠管与周围组织结构分界清晰，肠周脂肪密度均匀。

3.0T MRI可清晰显示肠系膜和肠壁血管的走行、密度和形态。正常情况下，肠系膜和肠壁血管走行自然，管腔通畅，主干及其分支显示清晰。3.0T MRI具有更好的信噪比和强化噪声比．因此在显示肠系膜血管方面优于1.0T和1.5TMRI。

肠系膜淋巴结沿系膜血管分布．呈圓形或椭圆形软组织密度影。正常情况下，真实稳态进动快速成像( true-FISP)或快速自旋回波(TSE) T2WI序列可发现肠系膜淋巴结，大小为3-8 mm，在肠周脂肪映衬下显示清晰。

三、小肠CD 3.0T MRI表现及其诊断价值

1．肠壁厚度和强化特征：CD为肠壁全层慢性炎症，早期表现为黏膜或黏膜下水肿，肠壁增厚，严重增厚者可致肠腔狭窄甚至梗阻。MRI下主要表现为肠壁增厚，形态和管腔相对固定，且在各序列和方位像上基本一致。空肠肠壁可见增厚伴黏膜皱襞增粗、减少或消失，病变肠段与正常肠段分界不清。正常扩展良好的情况下，小肠壁厚度>4 mm即可认为肠壁增厚，一般为5-10 mm，最厚者可达20 mm。Florie等通过MRI检测41例CD患者的肠壁厚度，其中37例表现为肠壁增厚，为4-13 mm，平均厚度为6.4 mm; 但朱炯等研究发现，3.0T MRI影像资料显示的受累肠段平均厚度为(3.2±0.9) mm。因3.0T MRI空间分辨率高、信噪比佳．因此能清晰显示组织细微结构，用于检测肠壁厚度亦更准确，且能显示肠壁异常强化。Holzknecht等时18例CD患者行MRI检查，结果示病变段可见明显强化的肠壁增厚(95.8%)和肠腔狭窄(94.7%)。此外，肠管塌陷或痉挛可误诊为肠壁增厚．因此充分的肠道准备和良好的肠腔扩张在MRI检查中尤为重要。

2．肠周脂肪密度和肠系膜血管改变：炎症细胞浸润可致肠周脂肪密度增高，边缘模糊，肠壁间脂肪间隙消失，在MRI增强扫描时可有不同程度的强化。纤维脂肪增生是指肠系膜脂肪慢性炎症在引起脂肪增生的同时．常伴纤维增生。MRI可有助于发现含大量纤维和脂肪成分的假肿瘤。郑贤应等发现，CD的MRI表现为节段性肠壁增厚、肠腔狭窄、周围炎症细胞浸润、肠系膜纤维脂肪增生和淋巴结肿大等。

病变周围肠系膜血管增生可呈毛刷样或表现为肠系膜[血管纹理明显增深，脂肪信号轻度改变。肠周脂肪增生性堆积可致增多的血管呈梳状排列，即木梳征，是肠道活动性炎症的重要征象。研究发现，在诊断活动性CD方面，MRI T1WI图像与CD疾病活动指数(CDAI)的相关性较好。高场强3.0T MRI的T1WI扫描时间更短，增强效果更佳，因此在显示肠系膜血管方面优于1.0T和1.5T MRI，能更好地显示肠壁异常强化和木梳征。

四、CD并发症和肠外病变的3.0T MRI表现及其诊断价值

CD并发症包括肠管周围蜂窝织炎、脓肿、瘘管、窦道、肠腔狭窄和肠梗阻。与传统X线钡剂造影相比，MRI不仅可区分CD各阶段、不同形式的肠壁炎性改变，且能发现各种并发症，尤其是窦道和脓肿，因此是诊断CD及其并发症的并发症的有效手段之一。

1．蜂窝织炎：70%的CD存在黏膜或透壁性炎症。炎性渗出可致病变肠管周围组织充血，致肠系膜血管增多、增粗，肠系膜脂肪组织增生、堆积，由此形成典型的木梳征。炎症周围结构模糊不清，临近脂肪组织信号异常。此外，3.0TMRI可清晰显示炎症累及的范围。

2．炎性肿块和脓肿：局限性蜂窝织炎伴大量非干酪性肉芽肿形成和纤维组织增生，可形成炎性肿块。脓肿常位于肠系膜或后腹膜，与病变肠管相连。MRI表现为脓肿壁强化，可含或不含气体。肠管收缩或遮挡时，肠间脓肿不易被发现，此时常采用阴性对比剂。炎性肿块明显者常伴腹膜后淋巴结肿大。如有淋巴结强化，即使在正常范围内，亦提示存在活动性炎症。多发淋巴结肿大且直径>10 mm时，需排除淋巴瘤或其他肿瘤可能。

3．瘘管：瘘管形成是CD的特征性临床表现。透壁性炎性病变穿透肠壁全层至肠外组织、脏器者，可形成瘘管。MRI可较清晰地显示瘘管，其对肛周脓肿和瘘管，特别是通向盆底和肛门括约肌的脓肿和瘘管，有重要的诊断价值，但肠管间内瘘常难以发现。瘘管常提示周围病变处于活动期，但肛周脓肿则提示慢性过程。MRI可从冠状位、矢状位等不同切面观察病变，是诊断肛周瘘管或脓肿的首选方法，可确定病变的位置和范围，并可了解瘘管的类型及其与周围组织的解剖关系，从而为手术方式的选择提供依据。

4．肠梗阻：是CD最常见的并发症。MRI对诊断小肠梗阻的价值较高．可获甲基纤维素溶液流经小肠的功能信息，扩张肠段与狭窄肠段间的移行带是梗阻部位的标记：对比剂到达梗阻点时可无延迟或停顿地流人远端肠曲。并能显示黏膜皱襞者，为轻度部分性小肠梗阻；如对比剂在梗阻点有延迟，仅少量能通过并流人远端萎陷的肠曲，且黏膜皱襞显示欠清者，为高度部分性小肠梗阻。仅当甲基纤维素溶液无阻碍地从十二指肠空肠连接流至降结肠者．才可排除机械性小肠梗阻的可能。MRI诊断肠梗阻，除可获传统灌肠检查的解剖学信息外，亦可提供功能信息，且可显示梗阻腔外病因。

五、MRI对评估CD疾病活动性和临床疗效的价值

CD活动期MRI表现为受累肠段肠壁增厚、异常强化。肠腔扩张良好的情况下，可见肠壁增厚达4-5 mm以上、肠系膜血管异常强化（木梳征）、肠段狭窄和狭窄后扩张，其他征象包括受累肠段溃疡、脓肿、瘘管、肠系膜淋巴结肿大和肠外并发症等活动期特征性表现。T2加权像可清晰显示肠壁增厚，常伴肠系膜纤维脂肪增生组织包裹；静脉注射造影剂后，T1加权像可见增厚的肠壁明显强化。对周围脂肪组织行压脂处理后，肠壁强化更明显。当活动性病变趋于缓解时，受累肠段肠壁增厚和对比剂强化程度亦随之减轻。

深溃疡是活动性CD的典型表现．可穿透肠壁致肠黏膜呈鹅卵石样改变，其在T2WI序列或梯度回波序列中明显增强，影像学肠壁不规则区可见溃疡。在判断CD活动性方面，灌肠MRI的意义较大。true-FISP图像易发现肠系膜血管增多所引起的木梳征．表现为小肠系膜边缘与肠袢长轴垂直的、短的、互相平行的低信号线状结构。在3D快速小角度单次激发( FLASH)序列上，血管增强呈高信号线状结构，即木梳征。T1WI 3D FLASH序列中小肠壁摄取对比剂是疾病活动的最主要征象。应用对比剂后．肠壁增厚、黏膜强化和黏膜下水肿形成相对低信号，是活动性CD的共同表现。

六、MRI存在的问题和展望

随着高场强3.0T MRI设备和各种快速、超快速成像序列如半傅立叶转换单次激发快速自旋回波(HASTE)、稳态进动快速成像(FISP)、FLASH等序列的开发应用，MRI消化道口服对比剂的不断改进，可提供更高信噪比的优质MRI图像，由此可有助于消除呼吸和运动伪影，使其在诊断胃肠道疾病中的作用越来越大。

3.0T MRI是目前最新的影像学技术，较1.0T MRI和1.5T MRI有更好的信噪比和分辨率．能更好的显示病变，特别是细微结构。且可清晰显示肠壁异常强化和木梳征。此外，由于其扫描速度更快，因此所用造影剂更少。

与传统胃十二指肠造影、结肠钡灌肠造影相比，MRI胃肠道成像具有软组织对比佳，可提供功能信息，且可直接多平面成像、无放射线辐射等优点；而与结直肠镜检查相比，MRI胃肠道检查可显示小肠病变和肠外病变．且可发现肠道炎性病变、肿瘤、肠壁异常和肠外疾病的肠道表现及其并发症，并可判断疾病活动性甚至可发现肠壁黏膜改变。此外。将传统X线检查和多层螺旋CT(MSCT)与MRI技术相结合，特别是CT增强扫描(CTE)和MRI小肠灌肠造影(MRE)结合可起到互补的作用，以较全面地反映小肠病变的部位、范围及其性质。

随着场强增高，3.0T MRI在提高图像信噪比和强化噪声比的同时，由于磁场不均匀性提高，磁敏感效应和化学位移伪影亦增加，由此一定程度上影响了图像质量，尤其是腹部管腔样脏器等。此外，MRI征象的特异性尚不理想（多有重叠），且较CT成像更易产生运动伪影，对某些脏器和疾病的检查尚有不足。但随着各种MRI检查序列的开发、成像技术的完善，检查时间的缩短，MRI将成为小肠疾病的有效检查方法之一。相信随着3.0T MRI在临床实践中的广泛应用，其在腹部疾病诊断中的应用会不断增加，是今后肠道疾病影像学检查的发展方向之一。来源：华语消化网