胶囊内镜在不明原因消化道出血患者诊断中的应用价值

不明原因消化道出血（obscuregastrointestinalbleeding，OGIB)是指结肠镜和上消化道内镜未发现明确病因的持续或反复发作的消化道出血，在消化道出血中约占5%。由于OGIB的出血部位多位于小肠，常规内镜和传统检查方法对其诊断价值有限。而诊断率较高的双气囊小肠镜，不仅操作费时、患者耐受性差、并发症多，而且全小肠检查成功率也仅62.5%。胶囊内镜作为一种无创的小肠检查方式，患—一佣盯，孙尢明显不良反应和并发症。本研究通过分析我院OGIB患者的胶囊内镜检查及随访结果，探讨其在OGIB诊断中的价值。
　　一、对象与方法
　　1．检查对象：2003年3月至2010年4月问因不明原因消化道出血在我院行胶囊内镜检查的患者共161例，其中男94例，女67例，年龄7-86岁，平均(49.60±17.86)岁。患者在胶囊内镜检查前均在我院或外院行胃镜和肠镜检查，部分患者还接受过上消化道钡餐及血管造影等检查，均未发现可明确解释出血原因的病灶。
　　2．仪器设备：以色列Given公司的胶囊内镜系统，包括M2A胶囊内镜、Given数据记录仪套件和RAPID工作站。
　　3．检查方法：检查前ld午饭后，仅进流质饮食，晚餐后于19、20、21点及检查当天早上6点均服用聚乙二醇4000肠散1袋，每袋以1000ml水冲服。肠道准备完毕后即可于上午8点-10点间吞服胶囊内镜，吞服4h后可进少量半流质饮食。检查期间，患者可自由活动，但不能接近强烈电磁区域。患者每15min确认记录仪正常工作，8h后卸载记录仪。记录仪中的图像数据先上传至RAPID工作站，经检查技师确定数据的完整性后，交由主管胶囊内镜的医师进行独立分析。
　　4．结果判定：将胶囊内镜检查结果分为阳性（检查结果可明确解释出血原因，如溃疡、肿瘤、寄生虫、多发血管畸形及正在出血的病灶等）、可疑阳性（检查结果不能完全解释临床出血情况，如局灶性糜烂、息肉、孤立血管发育不良等）和阴性（未发现明显病变）。其例数与总例数之比分别定义为阳性率、疑诊率和阴性率。阳性率与疑诊率之和为检出率。其中阳性及可疑阳性患者统称为结果异常的患者。电话追踪患者最终结果（手术或小肠镜病检明确诊断及治疗后有效均为确诊结果）与胶囊内镜诊断结果符合的为确诊患者，其例数与追踪完成例数之比定义为确诊率。
　　5．统计学方法：患者的一般资料结果用（x±s），均数比较用t检验，检出率、诊断率比较使用X?检验。P<0.05时，认为差异有统计学意义。　　
　　二、结果
　　1．胶囊内镜检查完成情况：161例患者中，19例检查结束时胶囊未达到回盲部，其中3例小肠新生物，4例克罗恩病，4例血管畸形（其中1例合并消化道出血，为止血转至外科手术，最终死亡，死时胶囊内镜未排出体外），其余8例病因不明（随访后亦无明确诊断）。
　　2．胶囊内镜检查诊断：(1)阳性诊断111例(68.9%)，其中小肠隆起性病变21例（占位病变可疑13例、血管畸形可疑8例），新生物14例，克罗恩病1例，溃疡11例，缺血性肠病1例，血管畸形34例，寄生虫2例，活动性出血灶26例；结肠活动性出血1例。(2)疑诊40例(24.8%)，其中小肠静脉显露1例、息肉7例、黏膜炎症相20例（出血点、糜烂）；胃炎10例、胃息肉1例；结肠息肉1例。(3)阴性10例(6.2%)。
　　3．随访：确诊血管畸形者38例，而胶囊内镜诊断为血管畸形22例、隆起病变3例、活动性出血灶13例；确诊肿瘤者16例，胶囊内镜诊断为隆起病变3例（问质瘤）、活动性出血2例（问质瘤）、新生物11例（5例间质瘤、6例癌症）；确诊克罗恩病者9例，胶囊内镜诊断为隆起病变2例、活动性出血2例、克罗恩病1例、溃疡3例、新生物1例。
　　111例胶囊内镜检查阳性者随访93例（随访率83.8%)，明确诊断70例，其中61例(87.1%)与胶囊内镜检查结果相符。胶囊内镜检查为可疑阳性者随访32例（随访率80.0%），确诊4例，1例(25.0%)与胶囊内镜检查结果相符。胶囊内镜检查为阴性者随访9例（随访率90.0%），均未再行其他检查，8例消化道出血情况消失，l例症状无明显好转（因贫血待查，大便潜血阳性人院，胶囊内镜检查后贫血无明显改善），特异度为88.9%，假阴性率为11.1%。125例随访检查结果阳性者中，29例（23.2%)未做进一步检查，但出血症状消失。
　　4．胶囊内镜在结果异常及结果正常的患者平均胃通过时问分别为(48.0±4.7)min、(51.8±16.0)min，平均小肠通过时间为(329.0±98.3)min、(302.6±31.5)min,两者间差异均无统计学意义（P>0.05）。而结果异常的患者平均小肠通过时间与体检者平均小肠通过时间(329.04±8.25)min、(284.5±18.9)min比较，差异有统计学意义（P<0.05）。
　　讨论本研究提示充分的肠道准备对胶囊内镜的检查非常重要，19例(12.2%)患者在检查结束时未完成全小肠的检查（未通过回盲部）。2005年，国际胶囊内镜会议(ICCE)定义胶囊滞留为吞服后2周或2周以上未排出体外。我们有3例(1.9%)发生滞留，2例确诊为克罗恩病，1例最终诊断不明。文献报道胶囊内镜发生滞留处高度提示有病变存在。值得一提的是检查结果阴性的9例患者末经任何治疗或进一步诊断，8例消化道出血症状消失，其自愈率(88.9%)明显高于结果阳性的患者（23.2%．P<0.Ol)，究其原因，结果阴性的患者病变为一过性的可能性较大，易于自愈；或病变部位较小，症状较结果阳性患者轻，难以观察到。国外已有学者提出对有不明原因消化道出血症状但胶囊内镜检查无明显阳性发现的患者，进一步的检查应该暂缓。因此，对此类患者，可给予定期随访。　　
　　本研究中胶囊内镜检查结果的阳性率为68.9%，疑诊率为24.8%，阴性率为6.2%，检出率93.8%。检出病变中以小肠部位病变为主，占总数的84.8%。通过追踪随访，发现胶囊内镜的最终确诊率为83.8%，特异度为88.9%，假阴性率为11.1%，均与国内外相关报道相近。在随访明确诊断的患者发病原因中，血管畸形28.4t70、肿瘤11.9%、克罗恩病6.7%，分别占OGIB发病原因前3位。国外占前3位的发病原因与国内相近，但克罗恩病发病率较肿瘤高，可能与该疾病的地域分布性有关[9-12]。在临床上，此3种疾病在内镜下均可表现为隆起、出血或者溃疡的形式，其诊断存在重叠区间，单纯用传统内镜常难以发现病灶，对诊断医师有较高的要求。如患者能进行小肠镜检查或者手术进一步明确病因，并给予诊断医师信息反馈，可能对诊断医师诊断水平的提高有较大帮助。
　　此外，通过分析本研究结果发现，胶囊内镜在检查结果异常的患者及结果正常患者的胃及小肠内通过时间亦无明显统计学差异，但结果异常患者胶囊内镜的小肠平均通过时间明显长于体检者（P=0，025）。分析其原因，考虑有出血症状患者曾经或仍有消化道病变，消化道狭窄或肠道传输能力下降，内镜通过缓慢，且由于小肠明显长于上消化道，因此在小肠中胶囊通过时间延长较明显。提示我们对于小肠通过时间较长的患者，即使其检查结果正常，亦需进一步检查，降低假阴性率。
　　综上所述，胶囊内镜对不明原因消化道出血检出率及确诊率高、较安全，其所提供的信息能指导进一步的诊断和治疗，对OGIB应尽早行胶囊内镜检查。来源：华语消化网