取消以药补医 须坚持愚公精神

政府责任不能规避

　　□本报记者 孟庆普□

　　昨天召开的2012年全国卫生工作会议，旗帜鲜明地提出“十二五”期间要在全系统稳妥有序地革除以药补医弊端。不少卫生厅局长表示，取消以药补医，意味着医院收入结构的重大调整，要想维护公立医院的公益性，政府必须加大投入。

　　政府必须补

　　内蒙古自治区卫生厅厅长毕力夫说，以药补医机制形成有其历史原因。改革开放之初，国家政策允许药品加成、鼓励医院创收，让医院去市场中遨游，既和财政投入不足有关，也有特定的社会背景。除了医疗卫生领域，其他一些领域也如此。随着卫生事业的发展，看病难、看病贵问题凸显，政府对医疗卫生领域认识的不断加深，取消以药补医，政府增加投入，让医院回归公益性，是医疗卫生发展规律使然。

　　目前，公立医院的收入有公共财政投入、医保补偿及个人医疗支出、药费加成（即以药补医）3条渠道。在很多医院，药品收入往往占据医院总收入一半以上的份额。取消公立医院以药补医，医院收入大减，要维持正常运作，必然寻找新的收入来源。不少厅局长认为，在能够维持公立医院正常运转而又能帮患者减负的选项中，持续加大政府投入不可或缺。

　　河北省卫生厅厅长杨新建举例说，当前社会关注的药品加成、药价虚高等问题，不是单纯的药品问题，牵涉到许多无法避及的政策性问题，包括药品虚高定价、流通领域层层加码等，如果这些政策漏洞不修补，出台再多的压价政策也是“治标不治本”。而药价水分一旦被挤出，医院补偿问题就会浮出水面，不增加政府投入很难解决以药补医问题。

　　政府有能力补

　　医改推行中，“财政收入低，政府没钱”，“吃饭财政，管不了那么多”等，常成为一些地方政府规避投入责任的借口。对此，杨新建认为，“这和财政收入多少没有直接关系，关键是领导怎么看”。他举例说，河北省第一个基层医疗卫生机构药品零差率试点县赞皇县，是冀中地区有名的穷县。改革后，财政预算投入乡、村两级机构每年超过1000万元，而且按月预拨经费，保障其正常运转。而赞皇过去一年的卫生事业费也就三四百万元。“人家穷县都能拿出大钱来搞医改，有钱的县有什么理由拿不出来？关键是领导是否把医改当成真正的民生工程！”

　　山东省卫生厅厅长包文辉说，破除以药补医，增加政府投入，首先在于政府自身改革，调整公共财政支出的结构。财政的大盘子里必须要增加民生投入，特别是提高卫生投入的比例。对卫生部门而言，应充分发挥专业优势，开发领导层，为政府转变财政投入结构当好参谋。

　　包文辉认为，取消以药补医过程中需政府补助的部分，国家应有明确的指导政策。2009年出台的医改配套文件《关于完善政府卫生投入政策的意见》提出，公立医院改革中政府要加大投入，主要用于基本建设和设备购置、扶持重点学科发展、符合国家规定的离退休人员费用、政策性亏损补贴等方面，并建立政府专项补助资金项目库等。实践中，这些政策并没有完全落实，其中一个重要原因是，对各级政府分级承担投入的责任界定不清晰，“都是政府，是省政府、市政府还是县政府？没有责任机制，不投入又怎么样？这些都需要进一步明确。”

　　政府该如何补

　　湖北省卫生厅厅长焦红在分组讨论中表示，取消以药补医是系统工程，不能仅靠卫生部门单兵突进，需要政府部门间统一认识、协调行动；要与调整医疗技术和服务价格，改革支付方式等整体推进；要有系统的路径设计。这些也是政府责任的题中之义。

　　不少厅局长认为，取消以药补医后的政府投入，不能简单以数量来衡量。事实上，随着投入不断加大，财政要保持不断高速增长也不太现实。是一步到位“投足”，还是确定适当的比例逐步增长；综合医院、专科医院、不同层级医院，药品收入占比相差甚远，是否确定不同的补助政策等，都还需要精打细算。目前来看，政府投入优先补助的领域应是确保医务人员的合理收入，其次是保证医院适度发展的需要。

　　严格的医疗行业管理体系和投入效率的监测评价体系必不可少。毕力夫认为，取消以药补医，涉及公立医院功能定位、成本核算、收入结构调整等问题，这是现行政策设计中较薄弱的地方。比如，一些县医院，无论是规模还是服务能力，都远远超出本身功能定位的需要，属于超前发展，政府是否有责任补助其政策性亏损？再比如，医院成本核算。人们常说病床费比住旅馆还便宜，希望政府调整价格或者增加补助，但前提是必须要计算水电、维护、保洁等费用。要搞清楚维持一张病床运转到底需要多少钱，现在还差多少钱。

　　县级医院为改革探路

　　□本报记者 曹 政 孔令敏□

　　取消以药补医的试点，今年将在300个县先行展开。在此之前，有一些地区已经自行开始在县一级公立医院进行取消药品加成，改革以药补医的尝试。先行者的体会和顾虑，将为改革向纵深推进提供借鉴。

　　陕西经验

　　“一把手”观念很重要

　　从2009年开始，陕西省便在子长、神木等地区开展公立医院改革试点。目前，陕西省改革县（区）增加到56个，公立医院增加到110家，占全省总数的57%。

　　陕西省卫生厅厅长刘少明介绍说，在一些试点地区的县级医院，已在探索医药分开，实行药品零差率销售，县财政按上年度药品销售总额的15%定额补助，在县卫生局设立药品采购与结算管理中心，实行药品费用统一结算，从制度上破除以药补医机制。县级医院基础设施建设、设备更新所需经费由县财政全额保障，县级医院承担的公共卫生服务由县财政全额补助，县级医院政策性亏损和大型医疗设备检查费用下调部分由县财政全额补贴。

　　目前，陕西省有34个县出台了县级医院基本工资70%由县财政承担的政策，11个县（区）人员基本工资按照100%预算，8个县实行历史负债由县财政统一打包偿还，11个县实行县级公立医院药品零差率销售。

　　“实践证明，只要县委书记、县长的认识提高了，责任落实了，投入保障到位了，县级公立医院改革就一定能够成功。”刘少明说，落实政府责任主要体现在加大财政投入、建立长效补偿机制、合理定编定员、调整医疗服务价格、加强医院监管上。从某种意义上讲，改革政府对医院的管理模式和投入机制是首要任务。

　　但也有来自东北的卫生厅厅长坦言，取消以药补医，政府补偿给不给、给多少，完全取决于当地“一把手”的取向。“现在基层市、县两级领导调动很频繁，这就让卫生工作非常被动。”

　　江西样本

　　财政补偿压力不能小觑

　　同样在2009年，江西省选择4所公立医院开展取消药品加成改革试点，其中芦溪县人民医院2011年全年总收入5593万元，业务收入4430万元，其中药品收入1741万元，省、县两级财政按照55的比例，共补助医院药品零差率销售收入缺口265万元。医院门急诊均次费用、住院人均费用较试点前下降14%以上，医务人员平均收入增幅37.92%，年服务量、床位使用率、平均住院日和业务收入等医院主要发展指标均创历史最好水平。

　　“试点效果很明显，但这几年我们并没有把试点范围扩大，因为补偿的压力很大。”江西省卫生厅厅长李利说，2012年江西将启动县级医院综合改革，据初步测算，如果选择30%县级综合医院开展试点，需要财政补助1.67亿元左右，选择30%县域内公立医院开展试点，需要财政补助2.55亿元左右；如果全省81所县级综合医院铺开改革，需要财政补助5.56亿元左右，81个县域内公立医院铺开改革需要8.51亿元。

　　在实施基层综合改革时，江西对基层医疗卫生机构实行药品零差率的补助也进行过测算，大约需要6个亿。为减轻县级财政的负担，江西省财政承担了80%，即4.8个亿。“这笔钱要承担下来并不容易，想了很多办法，既有财政拨付的专项资金，也有转移支付，还有中央的以奖代补。”李利说，现在又要负担县级医院的补助，财政负担就比较困难了。随着基层改革的实施，部分患者向县城转移，县医院的服务量还在不断增长，补助的缺口也会随之增大，政府补贴的压力还会不断增加。

　　这也正是改革者担心的问题之一。“县医院取消以药补医，关键是有没有长效的可持续的财政补偿机制。”吉林省卫生厅厅长隋殿军说，医院服务量的增加、设备的更新、人员技术的提升，都需要不断地投入，而这一点正是财政部门颇为顾虑的。

　　浙江实践

　　“总量平衡”调整服务价格

　　“尽管大家都知道以药补医有问题、必须改，但什么时候改、怎么改，大家的认识并不统一。”浙江省卫生厅厅长杨敬说，2011年，浙江省以县级公立医院改革为突破口，在6个试点县推行了县级医院全部药品零差率销售。

　　浙江省的实践证明，公立医院改革不需要全部由财政直接补偿，而是可以通过调整医疗服务价格，把体现医务人员劳务价值的收费项目适当提高，完全能够弥补零差率之后减少的药品收入。杨敬说：“我们经过反复测算发现，其实只要把5个至6个主要体现劳务价值的收费标准，比如护理费、床位费等适当提高，再加上支付方式改革，就基本上可以弥补实施零差率以后90%左右的药品收入亏损，另外的10%，则主要依靠医疗机构自己挖潜增效、降低成本来解决，而且调整服务价格还能够马上见效。”

　　今年，浙江全部的县都将启动零差率改革。杨敬表示，实践证明，以县级医院改革为突破口，彻底切断以药补医是完全可行的。

　　医务人员需要鼓劲

　　□本报记者 韩 璐□

　　“到时候了。革除以药补医这个最坏的机制，是医务人员和卫生系统管理者的迫切需求和共同心愿。”对卫生部部长陈竺在2012年全国卫生工作会议上所作工作报告中提出的“‘十二五’期间全面取消以药补医，理顺补偿机制”，海南省卫生厅厅长白志勤的回应代表了与会人员的心声。

　　割除毒瘤是在保护队伍

　　“割除以药补医这颗毒瘤，看起来是触及了医疗卫生单位的现实利益，其实却是在保护我们的队伍。”甘肃省卫生厅厅长刘维忠说，“拿回扣的医务人员只是一小部分，却把整个卫生行业的形象弄坏了。”

　　在革除以药补医机制方面，甘肃省已经先行一步。据刘维忠介绍，中央财政和省级财政累计投入74亿元，在该省130个县级医院和4个市级医院实行了药品零差率政策，预计今年上半年就有可能在全省县级医院普遍取消以药补医。

　　“在大医院破除以药补医还需要经历一个过渡阶段。为了减少医生对灰色收入的依赖，我们已经为每个省级医院都安装了防统方软件，目的是根治回扣。一旦发生统方行为，医院院长、党委书记和纪委书记的手机就会同时接到报警信息。”刘维忠说。

　　用多种激励方式支持改革

　　辽宁省卫生厅厅长姜潮说，置身于市场经济大环境之下，医疗卫生机构就像一个“混血儿”，一边有市场博弈行为，一边又套着公益性的笼头。“革除以药补医，不仅需要政府补偿尽快到位，更要号召医生拿出职业道德和职业精神去支撑改革，白求恩精神仍然是我们最好的武器。”

　　“给岗位、给荣誉、给进修机会，这些都是我们激励医务人员的办法。”刘维忠说，该省用3年时间探索出了一套医疗卫生机构分级分工制度，在三级医院中择优选拔确定一批省级临床医学中心，通过医学中心内部的专业细分，提供了更多发展平台，最大限度地留住了学科领军人才。该省还增加了高级职称的名额，依托科研机构和医学院校主办了《基层卫生》、《基层卫生管理》等期刊，为基层人员发表论文提供阵地。

　　医务人员待遇不可做减法

　　“一级护理收费只有9块钱，连普通家政人员都比不上。这样的收费标准连基本劳动力成本都无法补偿，更无法体现医务人员的技术劳务价值。”白志勤说，医生的灰色收入去掉之后，阳光收入必须相应提升，改革应确保医务人员待遇不降低，甚至略有提高。理顺医疗服务价格的改革可以采取“小步慢走”的节奏，逐步提升医务人员的技术劳务费用，提高的部分由政府、社会和个人共同承担。

　　重庆市卫生局局长屈谦认为，在拿走公立医院的药品收入之前，必须明确其收入来源，即政府投入、医保补偿和患者自付应分别承担怎样的比重。“政府财力有限，最多只能保证人员的基本收入，所以改革后，最让人担心的就是医务人员，尤其是骨干医生和专家的积极性受损。”

　　对于“提高医院人员经费支出占业务支出的比例，将医院收支结余着重用于改善医务人员待遇”这一提法，屈谦表示，目前人员支出比重在不同等级医院之间有所不同，大型公立医院不到30%，基层医院接近40%。而随着取消以药补医的逐步推开，公立医院的收支结余会越来越少，恐怕用于改善医务人员待遇的份额也会随之缩小。

　　“政府必须出面，对公立医院基本建设和大型设备购置予以财政补助，让医院轻装上阵。这样一来，医院才有能力把收入拿出来，加大对医生的分配力度，改善医务人员待遇。”屈谦说。

　　改革支付方式 切掉另一个毒瘤

　　□本报记者 孔令敏□

　　“按项目收费和以药补医是一根藤上的两个毒瘤。”上海市卫生局局长徐建光说，如果支付方式不改革，即便取消了以药补医，也会按下葫芦浮起瓢。

　　按项目收费助长医院逐利

　　徐建光认为，如果说以药补医是大处方、滥检查的根源，那么按项目收费则助长了以药补医的利益驱动，是医院通过以药补医逐利的首要条件。在以药补医基础上，医疗机构把项目做得越多、越大，收益就越多，因此如果不把这两个紧紧联系在一起的痼疾彻底割除，医疗机构的趋利行为就无法彻底改变。取消以药补医和改革按项目收费实质是解决同一个问题，那就是促使公立医院真正回归公益性。

　　徐建光认为，支付方式改革作为取消以药补医的一项关键举措，其主要作用体现在无论是总额预付、按病种付费还是按人头付费，都可以促使医疗机构自主控费。上海市已在全市三级医院全面实施总额预付制度，这个总额既包括门诊也包括住院费用，如果医院通过合理控费实现了结余，那么费用将全部留给医院，用以提高医务人员的待遇和医疗服务水平。

　　从开大处方到自主控费

　　江苏省卫生厅厅长王咏红认为，要取消以药补医、调整医疗机构的收入结构，就必须改革医保支付方式。医保基金和其他保障资金不同，无需过多积淀，而应尽量满足参保人的当年医疗需求。医保基金的功能除了医疗保障，还能够通过支付方式的调整，规范医疗机构的行为；通过经济方式的引导，转变百姓的看病就医习惯，让老百姓自觉自愿地选择基层医院。

　　“按项目收费，相当于医生点菜，患者买单。”王咏红说，通过规范临床路径，实施按病种付费，医院自然会主动规范医生行为、实现合理诊疗，从而把注意力从创收转移到控制成本、提高效率上来。

　　去年，江苏省常熟市凭借新农合和城镇居民医保由卫生部门统一管理的优势，在全市范围内开展了付费方式综合改革。在常熟市的改革方案中，医院获得的预付款，甚至是通过细化到了每一家医院看一个门诊病人具体需要多少费用，再根据这家医院上一年的门诊总量测算出来的。王咏红说，一看到这个方案，任何一名医生都会明白，再也不能像以前那么干了。

　　江西省卫生厅厅长李利认为，推行支付方式改革，应根据不同层次的医疗机构、不同类型的医疗服务，实施按人头付费、按病种付费、总额预付等多种支付方式的探索。但在尚不具备条件的地区，可以率先推行单病种付费，促使医疗机构加强管理，降低医疗成本，抑制医疗费用不合理增长，也有利于医疗机构转变运行机制。

　　必须打出“组合拳”

　　云南省卫生厅厅长张笑春认为，以药补医制度最坏的影响就是损害了医疗机构的形象，让老百姓一到医院看病就会不自觉地提高警惕性，总觉得医院要多收费。而支付方式的改革，可以建立起新的医院管理和运行机制，将以药补医、以械补医，转变为真正以高水平、高质量的医疗服务来养医。

　　但支付方式改革不能是孤立的，张笑春认为，如果缺少合理提升医疗服务价格、增加政府投入等“组合拳”，任何一种单一形式的改革都难以见到实效。