盘点2011年慢性乙肝抗病毒治疗进展--新证据为长期管理提供更强佐证

　　病毒学 HBV共价闭合环状DNA（cccDNA）的存在是HBV持续感染而难以根治的重要因素。cccDNA半衰期长，且现有的抗病毒药物仅能有效抑制外周血中的HBV DNA，对细胞核内cccDNA的影响甚微。故大多数患者接受抗病毒治疗后并不能彻底清除病毒。研究显示，即使治疗后乙肝表面抗原（HBsAg）消失，仍有79%的患者肝内可检出cccDNA。依据数学模型计算结果也显示，完全清除肝内cccDNA须抗病毒治疗14.5年。为了完全清除病毒，必须进行长期治疗。

　　组织学 HBV持续感染可通过炎症反应导致肝纤维化甚至肝硬化的发生。肝纤维化是一个进展缓慢的过程，在此期间如能有效去除导致纤维化和肝硬化的因 素，并给予足够长时间的治疗，肝纤维化甚至是肝硬化都有可能被逆转。多项研究证实，长期有效抑制HBV DNA可延缓和逆转肝纤维化，并减少肝癌发生风 险。故从抗纤维化的角度，乙肝的治疗是一个长期的管理过程。

　　基于病毒学和组织学等多方面的证据，国内外权威指南均将CHB治疗的最终目标定义为预防疾病进展、延长患者生存期和提高生活质量。要想达到这一长期目标，必须实行成功的长期管理。

　　长期管理要点

　　长期管理是一个贯彻疾病全程的连续过程，包括治疗前初始评估、药物选择、治疗中监测和管理、达标停药时评估及停药后管理。

　　初始评估主要是对患者基线状况的评估，旨在明确是否有治疗指征，为药物选择提供客观依据。评估内容包括病史、体格检查、相关危险因素（如HBV感染家 族史、肝癌家族史、是否合并其他病毒感染、致肝损药物服用史、酗酒史等）、实验室检查（如生化、HBV感染标志物、HBV DNA定量等），以及影像学检 查和必要时行病理学诊断等。

　　初始药物选择是长期管理成败的关键，应综合考虑药物疗效、安全性、耐药风险、患者依从性及费用可承受性（图1）。强效持久的抗病毒药物可早期达到病毒 载量不可测，且抗病毒能力随时间延长日益明显。耐药风险是影响CHB长期治疗目标的重要障碍，并可能阻碍肝组织学获益，耐药造成的经济负担加重也不容忽 视。初治药物选择对预防耐药和降低耐药风险至关重要。良好的安全性和耐受性是CHB患者坚持长期治疗的前提，而影响长期依从性的多种因素如服药间隔、副作 用、治疗持续时间及花费等均与药物选择有关。可见，初治治疗药物的选择在长期管理和总体目标的实现中占据核心地位。国外权威指南均建议，初治应尽可能选择 抗病毒作用强、耐药发生率低的药物。

图1 初始治疗药物的选择是实现长期治疗目标的关键

治疗中监测和管理同样包括疗效、安全性、耐药、依从性等方面。一旦监测结果出现异常，应及时深入评估分析，必要时应调整治疗方案。对初始无应答或疗 效不佳的患者，应及时调整方案，换用或联合更强效药物如ETV。多项研究均证实，ETV疗效不受阿德福韦酯（ADV）经治或耐药影响，ADV应答不佳或耐 药患者可转换为ETV治疗。日本相关指南更指出，为降低将来耐药风险，对应用拉米夫定（LAM）治疗3年以内者，若 HBV DNA＜1.8 log10 copies/ml或HBV DNA＞1.8 log10 copies/ml但无病毒学突破，应尽快换用 ETV 0.5 mg治疗。

　　对达到停药标准的患者，大多数停药后复发风险仍较高，因此应审慎评估停药时机和停药风险。停药后要密切监测，一旦复发，应及时进行再治疗。关于复发再 治疗的数据较少，有证据显示，ETV治疗后复发患者经ETV再治疗仍可获得较好疗效。ETV-901研究纳入了99例接受ETV再治疗的HBeAg阴性 ETV经治患者，结果显示，ETV再治疗48周后，93%（82/88例）的患者HBV DNA 达到不可检测，83%（79/95 例）ALT复常。来源：华语消化网