12例内镜黏膜下剥离术并发症的观察及护理

内镜黏膜下剥离术(ESD)是近年来治疗消化道早期恶性肿瘤和较大的良性病变的新技术⋯。治疗方法是先用氩气刀在病变周围2—5mm处标记．后用0．1％盐酸肾上腺素lml+0．4％靛胭脂2nll+生理盐水100ml混合液注射于黏膜下层至病灶隆起，用Hook刀(美[]Olympus公司)切开病变周围黏膜(切圆)再以Hook刀、rI．刀(美[]Olympus公司)沿着切开黏膜剥离病灶，待病灶剥离完毕取出物送病理。它具有创伤性小、住院时间短、疗效与同外科手术等优点【2】。ESD治疗需在腔镜中心进行。为了保证手术的顺利和患者安全。患者均需由麻醉师在气管插管后全麻下进行ESD治疗。但是，ESD仍是一项高难度和高风险的介入治疗手段，可能发生出血、穿孔等并发症。有文献【弘3报道。ESD中出血占6％一15％，穿孔占5％一30％。我院2008年9月至2009年10月共收治ESD患者71例。其中出现并发症12例。经过积极的治疗和护理，取得满意效果，现将护理工作报告如下。
1.临床资料
本组12例，男9例，女3例；年龄35—75岁；术前经超声内镜检查及病理检查诊断为：食管黏膜下平滑肌瘤3例；胃早癌3例，胃良性肿瘤2例；结肠平坦大息肉l例；直肠癌2例，直肠平坦大息肉1例。手术时间30-245min。本组7例发生出血的患者中。小血管渗血3例，出血量10—50ml；较粗血管出血4例，出血量大于50ml。5例发生穿孔的患者中，胃穿孔3例，直肠穿孔2例。
7例出血患者均采用金属夹夹闭止血、热活检钳电凝及硬化剂止血等措施。3例胃穿孔患者采取金属钛夹夹闭和尼龙绳缝合的方法，2例直肠穿孔患者用金属夹夹闭的同时给予气囊压迫瘘121上肠壁。胃穿孑L患者术后1—2周康复出院。直肠穿孔患者术后2—3周康复出院。
2护理
2.1术前并发症的预防及护理
2.1．1术前访视
ESD在国内开展的时间较短。内镜室护士在接到手术预定书后要对患者进行术前访视，对患者进行全面的护理评估，同时要详细介绍治疗过程，包括麻醉方式、手术方法及注意事项。让患者及家属充分认识治疗的必要性和可能出现并发症的风险。使其对治疗有正确、全面的认识。患者更多是担心内科治疗能否彻底清除病灶及病理性质如何．又担心自己能否耐受手术而产生恐惧、紧张、焦虑等负性心理，护士正确回答患者的疑问。同时介绍成功病例，使患者心情放松。避免紧张。增加治疗信心。
2．1．2药物指导
护士在术前详细询问患者有无服抗凝药物史。是否有出血倾向。对于平时服用降压药的患者，嘱其按麻醉师的指导服药使血压降至可控水平，减轻术中出血风险。
2．1．3消化道准备
充分的肠道准备可确保手术中视野清晰．而且一旦发生穿孔。也可降低腹腔感染的机会[6】。上消化道治疗的患者手术前ld迸软食，手术当日禁食。下消化道治疗的患者术前1d进流食．并于术前6—8h口服聚乙二醇电解质或硫酸镁进行导泻，至肠腔清洁。
2．1A物品、器械准备
器械护士术前ld检查，器械：电子胃镜(GIF．260，240)、高频电发生器、注射针、氩气刀、Hook刀(KD-620L)、rI．刀(KD．61lL)、热止血钳、圈套器、(美国Ol舯pus公司)透明帽及金属夹装置等器械的性能正常保证术中正常运行。药物：0．2％一0．4％的靛胭脂、除泡剂(西甲硅油)、生理盐水、0．1％盐酸肾上腺素(黏膜下注射用)及2％去甲肾上腺素盐水溶液(表面喷洒止血用)等。
2．2术中并发症的护理配合
2．2．1术中出血的护理配合
术中器械护士和巡回护士与医生密切配合．在准确判定出血部位和血管走向后。器械护士快速准确传递电止血钳夹住出血的血管略向上提拉。电凝止血后将钳瓣松开，不要过度牵拉黏膜，避免引起再出血。巡回护士密切观察病情，如发现患者血压明显下降提示失血较多应及时通知医生并遵医嘱给予输血、补液及静滴止血药物。同时巡回护士遵医嘱随时调整高频电发生器参数，保证剥离黏膜时凝切效果。
本组3例的出血发生在切圆时，出血量在5—10ml。主要原因是黏膜下注射后，局部黏膜抬举欠佳将小血管切断所致，充分黏膜下注射及有意识地止血可预防出血的发生[4]．在确认出血部位判定出血速度较缓慢后。立即用IT刀尖端进行凝固止血，出血停止。4例的出血发生在剥离黏膜下层时．出血量在50ml以上。其中。2例病灶位于贲门下胃底部。2例病灶部位在胃角及胃体后壁。即遵医嘱用2％去甲肾上腺素生理盐水反复冲洗出血部位，并利用内镜前端的透明帽将切开的创面推至视野上方。观察出血部位和血管走向，同时将透明帽压至出血部位暂时阻断血流，然后用电止血钳实施止血。4例中其中1例在剥离黏膜时。出现一处血管喷血，即遵医嘱器械护士将已装好夹子的金属夹持器递给术者进行止血，巡回护士迅速安装好止血夹以最快的速度完成器械转换，实施止血．两名护士配合操作，缩短了安装和传递器械的时间，止血效果好。
ESD的过程中医生会根据病变部位不同及发生的具体情况指令随时更换器械，而大部分配件均需通电，器械护士在更换配件时，需反复连接和拔除电源线。更需将插头放置在便于取放的稳妥位置．常是由于急着取用其他器械而使插头放置不稳或使电源线缠绕，器械护士在手术衣胸前别一夹子。将电源线的近端夹住，头端下垂，这样在连接通电器械时非常方便。避免了缠绕，为止血缩短了时间。
2．2．2术中穿孔的护理配合
穿孔是ESD的常见并发症，进行消化道ESD时由于结直肠肠壁薄，肠腔存在弯曲部，操作空同小易发生穿孔，治疗时护士应密切观察镜下图像和患者的生命体征。以便及时准确判定出是否发生消化道穿孔。本组3例发生在胃．2例发生在直肠，术中观察发现患者腹腔胀气较轻，由巡回护士给予腹部按压。患者的血氧饱和度无明显下降。病灶切下后立即给予金属夹夹闭，并用注射器进行腹部穿刺放气。1例行ESD治疗后患者出现了明显腹痛及颈部皮下气肿．巡回护士触诊患者颈郡皮下有捻发感，患者血氧饱和度明显下降．示肠壁穿孔。即遵医嘱给予金属钛夹夹闭及气囊压迫瘘口上肠壁的治疗方法，置管时护士密切配合医生完成置管和外管固定，使该管充分发挥作用，直肠穿孔保守治疗获得成功。
2.3并发症处理后的基础护理
2.3．1做好麻醉复苏后的工作
ESD术治疗后待患者麻醉复苏后．详细记好术中护理记录，将患者安全送回病房与病房护士详细交接：①注意观察患者有无呕血及黑便，以及血压、脉搏、呼吸、体温的变化。尤其是体温的变化，如体温明显升高，考虑感染加重，通知医生。②对于穿孔的患者继续观察有无腹痛加剧、呼吸困难及血压下降的症状，必要时可转至外科手术。(爹如患者出现呕血、大量黑便或鲜血便、血红蛋白和血压持续下降可行急诊内镜检查及内镜下止血。(多嘱患者卧床24—72h，3d后适当活动，避免剧烈活动，因剧烈活动可使焦痂过早脱落而出血，本组未发生迟发性出血。
23．2饮食指导
一般ESD术中止血术后需禁食3d．并酌情延长。逐渐从温流食开始至软食避免进刺激性食物。如发生穿孔后应视穿孔后的治疗效果嘱患者禁食3—5d．同时给予胃肠减压。应以静脉营养为主，下消化道穿孔禁食7—14d。来源：华语消化网