基层小儿支气管肺炎的临床诊断

支气管肺炎是小儿时期最常见的肺炎，2岁以内儿童多发。一年四季均可发病，北方多发生于冬春寒冷季节及气候骤变时。室内居住拥挤、通风不良、空气污浊、致病微生物较多，易发生肺炎。此外有营养不良、维生素D缺乏性佝偻病、先天性心脏病等并存症及低出生体重儿、免疫缺陷者均易发生本病。

[诊断程序]

步骤一 是不是支气管肺炎？

发热、咳嗽、气促、精神不振、食欲减退、烦躁不安，轻度腹泻或呕吐。呼吸增快，鼻翼扇动和三凹征。口周、鼻唇沟和指趾端发绀。

步骤二 能不能不是支气管肺炎？

急性支气管炎 全身状况好，肺部可闻及干湿啰音，多不固定，随咳嗽而改变。X线示肺纹理增多、排列紊乱。

支气管异物 有异物吸人史，突然出现呛咳，可有肺不张和肺气肿，可资鉴别。

支气管哮喘 患儿具有过敏体质，肺功能激发和舒张试验有助于鉴别。

肺结核 结核接触史，结核菌素试验阳性，X线示肺部有结核病灶可资鉴别。

步骤三 确诊的重要依据

发热、咳嗽、呼吸短促的症状，肺部听到中、细啰音或X线有肺炎的改变可诊断为肺炎。

步骤四 病因诊断

病毒感染

白细胞计数正常或偏低，中性粒细胞减少，淋巴细胞计数相对增高。病毒分离和血清学检查可明确病原。病毒抗原检测可快速发现特异性病毒抗原。亦可检测血清中IgM特异性病毒抗体。可采用核酸分子杂交技术或聚合酶链反应（PCR）技术进行早期病毒诊断。

细菌感染

白细胞可增高，中性粒细胞增高，并有核左移现象，胞浆可见中毒颗粒。血清C反应蛋白增高。气管吸取物、肺泡灌洗液、胸水、脓液和血标本作细菌涂片、培养和鉴定，有助于鉴定致病菌。军团菌的诊断首选试管凝集试验。鲎珠溶解物试验可检测革兰阴性菌内毒素。

其他病原体感染

肺炎支原体（MP）：①冷凝集试验≥1：64可作为过筛试验。②特异性诊断：包括MP分离培养或特异性IgM和IgG抗体测定。补体结合抗体检测是诊断MP的常规方法，基因探针及PCR技术检测MP的特异性而敏感性强，但应避免发生污染。

衣原体：衣原体分为沙眼衣原体（CT）、肺炎衣原体（CP）和鹦鹉热衣原体。细胞培养用于诊断CT和CP。直接免疫荧光或姬姆萨染色法可检查CT。亦可采用酶联免疫吸附试验、放射免疫电泳法检测双份血清特异性抗体或抗原、核酸探针及PCR技术检测抗原。

步骤五 病情轻重临床评估

轻症肺炎 除呼吸系统外无其他系统功能障碍

重症肺炎 除呼吸系统外可发生循环、神经、消化等系统功能障碍

循环系统 心力衰竭诊断要点：a.心率突然超过180次/min；b.呼吸突然加快，超过60次/min；　　c.突然极度烦躁不安，明显发绀，面色苍白，微循环再充盈时间延长；d.肝脏迅速增大；e.心音低钝或有奔马律，颈静脉怒张。若出现这5项即可诊有心力衰竭。f.尿少或无尿，眼睑、颜面或下肢水肿。心肌炎诊断a.面色苍白（心悸）；b.心动过速，心音低钝，心律不齐；c.心电图ST段偏移，T波低平，双向和倒置；d.心肌酶谱异常。

神经系统　发生脑水肿时出现烦躁或嗜睡、意识障碍、惊厥、前囟隆起、球结膜水肿、瞳孔对光发射迟钝或消失，呼吸节律不齐甚至呼吸停止……

消化系统 患儿有食欲不振，呕吐、腹泻、腹胀。发生中毒性肠麻痹时表现为严重腹胀，膈肌升高，呼吸困难加重，肠鸣音消失。甚至呕吐咖啡样物大便潜血阳性或柏油样便。

抗利尿激素异常分泌综合征（SIADH）：表现为全身性浮肿，可凹陷性，血钠≤130mmol／L，血渗透压<270mOsm／l尿钠≥20mmol／L，尿渗透克分子浓度高于血渗透克分子浓度。血清抗利尿激素（ADH）分泌增加。若ADH不升高，可能为稀释性低钠血症。

步骤六 有无并发症

脓胸 高热不退；呼吸困难加重；患侧呼吸运动受限；语颤减弱；叩诊呈浊音；听诊呼吸音减弱，其上方有时可听到管性呼吸音。当积脓较多时，患侧肋间隙饱满，纵隔和气管向健侧移位。胸部X线（立位）示患侧肋膈角变钝，或呈反抛物线阴影。胸腔穿刺可抽出脓汁。

脓气胸 突然出现呼吸困难加剧，剧烈咳嗽，烦躁不安，面色发绀。胸部叩诊积液上方呈鼓音，听诊呼吸音减弱或消失。若支气管破裂处形成活瓣，气体只进不出，形成张力性气胸。立位X线检查可见液气面。

肺大泡 体积小者无症状，体积大者可引起呼吸困难。X线可见薄壁空洞。
[治疗程序]

一般治疗及护理：

室内空气要流通，温度18～20℃，湿度60％为宜。营养丰富的饮食，重症患儿可给予肠道外营养。经常变换体位，注意隔离，防止交叉感染。注意补充水和电解质，纠正酸中毒和电解质紊乱。

抗感染治疗：

1.抗生素治疗

肺炎链球菌：青霉素敏感者首选青霉素或羟氨苄青霉素（阿莫西林）；青霉素低度耐药者仍可首选青霉素，但剂量要加大，青霉素过敏者选用红霉素类。

金黄色葡萄球菌：甲氧西林敏感者首选苯唑西林钠或氯唑西林钠，耐药者选用万古霉素或联用利福平。

流感嗜血杆菌：首选阿莫西林加克拉维酸（或加舒巴坦）。

大肠杆菌和肺炎杆菌：首选头孢曲松或头孢噻肟。

绿脓杆菌 首选替卡西林加克拉维酸。

肺炎支原体和衣原体：首选大环内酯类抗生素如红霉素、罗红霉素及阿奇霉素。

用药时间：一般应持续至体温正常后5～7天，症状、体征消失后3天停药。支原体肺炎至少使用抗菌药物2～3周。葡萄球菌肺炎在体温正常后2～3周可停药，一般总疗程≥6周。

2.抗病毒治疗

三氮唑核苷（病毒唑）：可滴鼻、雾化吸人、肌注和静脉点滴，肌注和静点的剂量为10～15mg／（kg•d）。

α—干扰素 α—干扰素肌注，5～7天为一疗程，亦可雾化吸入。

对症治疗

氧疗 多用鼻前庭导管给氧，经湿化的氧气的流量为0.5～1L／min，氧浓度不超过40％。新生儿或婴幼儿可用面罩、氧帐、鼻塞给氧，面罩给氧流量为2～4L／min，氧浓度为50％～60％。

气道管理 及时清除鼻痂、鼻腔分泌物和吸痰，以保持呼吸道通畅，改善通气功能。雾化吸入以解除支气管痉挛和水肿。分泌物堆积于下呼吸道，经湿化和雾化仍不能排除，使呼吸衰竭加重时，应行气管插管以利于清除痰液。严重病例宜短期使用机械通气（人工呼吸机）。

其他 高热患儿可用物理降温，如35％酒精擦浴，冷敷，冰袋放在腋窝、腹股沟及头部；口服扑热息痛或布洛芬等。烦躁不安者可给予氯丙嗪、异丙嗪各0.5～1.0mg／（kg??次）肌注，或苯巴比妥5mg／kg一次肌注。

腹胀的治疗 低钾血症者，应补充钾盐。中毒性肠麻痹时，应禁食和胃肠减压，亦可使用酚妥拉明（Regitine）0.3—0.5mg／（kg??次）加5％葡萄糖20ml静脉滴注。

糖皮质激素使用指征为：①严重憋喘或呼吸衰竭；②全身中毒症状明显；③合并感染中毒性休克；④出现脑水肿。上述情况可短期应用激素。可用琥珀酸氢化可的松5～10mg／（kg??d）或用地塞米松0.1～0.3mg／（kg??d）加入瓶中静脉点滴。疗程3～5天。

并发症及并存症的治疗

肺炎合并心衰的治疗：

1.休息 哭闹者予镇静。

2.输氧

3.强心 西地兰（cedilanid）饱和量2岁以下0.03~0.04mg/kg，2岁以上0.02~0.03mg/kg，首剂给饱和量的1/2，余量分2次。每4~6小时给药1次。可肌注或加10%葡萄糖10~20ml 静脉用药。毒毛旋花子甙0.007mg/kg，加入滴壶，每6~12h可重复用。地高辛 ：每日1/5洋地黄化量，分2次。洋地黄化量：2岁以下0.05~0.06mg/kg，2岁以上0.03~0.05mg/kg，总量＜1.5mg。首次给1/3~1/2，余量分2次，每6~8h给予。小儿血清地高辛有效血浓度1~3ng/ml，一般2ng/ml为宜。

4.利尿 氟塞米1 mg /（kg.次）静注或加入滴壶，亦可口服。

5.血管活性药物：酚妥拉明 每次0.5~1mg/（kg.次），最大＜10mg，肌注或静注。必要时1~4小时重复使用。亦可用巯甲丙脯酸和硝普钠。

肺炎合并中毒性脑病的治疗脱水疗法可予甘露醇，地塞米松，速尿，止痉可予地西泮。

脓胸和脓气胸的治疗：及时进行穿刺引流，若脓液粘稠，经反复穿刺抽脓不畅或发生张力性气胸时，宜考虑胸腔闭式引流。

此外对并存佝偻病、贫血、营养不良者，应给予相应治疗。

生物制剂

血浆和静脉注射用丙种球蛋白（1VIG）含有特异性抗体，如RSV—IgG抗体，可用于重症患儿。1VIG 400rng／（kg??d），3—5天为一疗程。

[临床经验与注意事项]

1.下叶肺炎时可伴有腹痛，应与急腹症鉴别。

2.应用洋地黄制剂时，不宜同时给钙剂，二者有协同作用。如必须使用，两药间隔时间不宜少于4~6小时。

3.若并发张力性气胸，可危及生命，必须积极抢救。

4.使用抗菌药物前应采集咽拭子、鼻咽分泌物或下呼吸道吸取物进行细菌培养和药物敏感试验，以便指导治疗。在未获培养结果前，可根据经验选择敏感的药物；选用的药物在肺组织中应有较高的浓度；重者患儿宜静脉联合用药；接受机械通气者尤应注意气道湿化、变换体位和拍背，保持气道湿度和通畅。

5.控制输液速度，以防加重心脏负担。来源：爱爱医