是时候将HPV DNA自体采样检测引入宫颈癌初筛吗？

瑞士日内瓦大学医学院佩迪尼亚（Petignat）和瓦西拉卡斯（Vassilakos）：常规宫颈巴氏涂片（Pap）检测已成为公共卫生领域减轻癌症负担项目的成功典范，但在高收入国家，超过50%诊断为宫颈癌的女性从来没进行过Pap检测或很少接受筛查。时间的缺乏、感到不安、不方便、文化差异和社会经济状况较差等均是影响女性接受常规筛查的不利因素，在低收入地区，认识不足、缺乏合适的筛查策略及过高的费用也阻碍了筛查的开展。对于缺乏筛查知识和无法接触到筛查设施、卫生条件较差地区的人群，提供简单、实惠、方便且尊重个人隐私的自体检测可提高其参与度。

　　未来是否能将HPV DNA自体采样检测作为宫颈癌初筛的手段？有3个根本问题须强调：①HPV DNA自体采样检测对CIN 2~3级和宫颈癌的检测效果是否等同于或优于Pap检测；②HPV DNA自体采样检测的参与度是否足够高；③非研究条件的现实环境是否也能获得类似结果。

　　该研究已对第①个问题进行了证实，研究表明HPV DNA自体采样检测CIN2+较LBC更敏感，且不取决于筛查女性的年龄。近期的MARCH研究也发现，在社会经济状况较差的墨西哥女性人群中， HPV DNA自体采样检测CIN2+的敏感性是Pap检测的3.4倍。

　　HPV DNA检测的普遍问题在于其特异性，若后续没有更特异性的方法对HPV阳性者进行分流，那将该方法用于常规宫颈癌筛查是不现实的。在有完善细胞学筛查体系的国家，可采用Pap或LBC来分流；而没有该体系的国家，则可采用VIA来分流。

　　尽管该研究没有对人群接受筛查的兴趣和意愿进行评估，但在引入新筛查手段之前，这些因素也非常关键。目前尚不清楚在教育贫乏和对自体采样技术认识不统一的人群中，该研究结果是否可重复。对于将HPV DNA自体采样检测用于筛查，大部分女性关心的是操作的正确完成和临床样本的可信度。因此，我们应努力提高人群对HPV与宫颈癌的认知度，并有必要提供更多该方法可靠性方面的研究结果。

　　另外，还应评估人群参与度及家庭式自体采样的成本-效益比。在不同人口学和地理学特征背景下自体采样的有效性和成本-效益比仍有待研究。

　　目前研究均提示， HPV DNA自体采样检测可能通过提高女性筛查参与度成为宫颈癌合适的筛查策略，然而，将该研究成果推广应用的可行性以及产生的效果和影响仍有待研究。研究也应评估策略的实用性和人群的教育程度，专业人员应给予参与者有效的支持，合理正确地解释检测结果，避免任何随访和治疗的延误。

　　■国内专家点评

　　北京大学人民医院魏丽惠：宫颈癌仍是威胁妇女健康最为严重的疾病之一。在对我国人群进行大面积宫颈癌筛查中，究竟采用何种方法进行初次筛查，一直是学术界关注和探讨的问题。该研究结果尽管显示HPV DNA自体采样检测的灵敏度和特异性低于医师采样，但仍有较高的灵敏度，尤其对CIN2+（86.2%）和CIN3+（86.1%），与细胞学检查无差异（80.7%和89.0%），且显著优于VIA（50.3%和55.7%）。

　　因此，在我国大量开展宫颈癌筛查时，鉴于细胞学医师缺乏，短期内无法满足筛查的需要，而VIA又有较高的漏诊率和假阳性率，不易长期使用，由筛查者自取样进行HPV DNA检测不失为对宫颈癌进行初筛方法的一种补充，但在推广应用中，需考虑HPV DNA试剂盒与检测仪器成本费用。

　　■连线作者

　　中国医学科学院肿瘤研究所赵方辉、乔友林：宫颈癌是可防可治的肿瘤，尽管很多方法均能检测出早期病变，但其灵敏度和特异性差别较大。该研究已证实，HPV DNA检测方法学可行，客观性强，医生取样时检测宫颈癌早期病变的灵敏度可达96%。常规细胞学筛查和HPV DNA检测均需要专业的医生取样，在具备条件的诊所进行检查，但国际上很多资源匮乏的地方包括我国中西部欠发达地区和一些医疗资源欠缺县乡，并没有这样的条件。

　　很多发展中国家都在探索怎样扩大宫颈癌筛查的服务面，让更多的人群获益，我们从1999年就开始探索取样方法学的问题，包括不同采样器、取样方法、取样深度等很多细节性问题，积累了大量充分的原始数据，对基于中国人群的5项研究的汇总分析显示，自体采样HPV DNA检测可有效筛查宫颈癌。该方法最重要的优点是节省了大量医疗资源、人力和物力，有助于我国开展大面积人群的筛查工作。