成都武侯区玉林社区卫生中心饿趴下了

成立于2000年1月的四川省成都市武侯区玉林社区卫生服务中心，是卫生部试点社区卫生服务机构之一。自2007年陆续推行绩效工资制度、药品零差率销售、政府全额预算收支两条线管理后，该中心医务人员人均月收入从6000多元下降到4000多元，且至今没有增长机制。2011年，该中心17名业务骨干先后跳槽，中心承担的基本医疗和基本公共卫生服务几乎全面陷入停滞。“财政投入没有跟上，与当初承诺反差很大，中心运行已经到了停薪、停供货、停诊的关门状态。政府给的是馅饼还是陷阱？我们苦苦支撑，心情非常复杂。”玉林社区卫生服务中心相关负责人说。

　　2007年前发展势头迅猛

　　据玉林社区卫生服务中心书记康首嘉介绍，该中心1999年筹备，2000年正式启动，属于卫生部和加拿大的一个合作项目。“那时，国内还没有社区卫生服务中心的概念，我们一开始叫做社区医院，后来改为社区卫生中心，再后来加上了服务两个字，各方都满意，这个名字就定了下来。两年以后，社区卫生服务中心的概念在全国推广开了。”

　　康首嘉说，玉林社区卫生服务中心当初是按照市场条件下企业化运作，由项目管委会制订管理方案，建立了ISO9000国际质量认证体系，按认证标准进行各个环节的运作，包括用人机制和分配机制，建立了服务流程、受控指标。由于有项目资金的支持，中心做到了低收费，同时优惠和减免居民医药费用，惠及辖区7万多人口，创造了全国示范区第一名和社区居民满意度全国第一的良好记录。各项运行指标也一路上扬，以门诊收入为例，2002年达到135万元，2005年增加到284万元，2006年达327万元。当时实行浮动工资，医务人员收入和中心总收入挂钩，加上交通、通讯补贴以及一些福利，员工月收入达到6000元以上。

　　康首嘉翻开该中心历年的财务报表告诉记者，2007年以前，中心发展势头迅猛，主动服务、上门服务、家庭病床、全科医生团队等都开展了。玉林社区属于老龄化社区，60岁以上老年人共1.4万余人，占辖区人口的20%多。2007年，中心为辖区60岁以上老年人发放电子病历卡，并为这个群体免挂号费和诊疗费，全年累计14万元。区域内有残疾人470人、低保440人、80岁以上老年人1000多人，中心为这些人免挂号费、诊疗费的同时，输液、观察、出诊、B超检查、动态血压监测等费用都优惠20%，全年优惠总额达7.43万元。中心在8个居委会都设立了巡诊咨询点，开展义诊及健康讲座32次，咨询内容包括传染病、慢性病、常见病、生活方式性疾病等。高血压、糖尿病随访管理3400多人。

　　绩效工资抽掉了动力

　　2007年，武侯区启动绩效分配改革，玉林社区卫生服务中心率先开始。该区规定，社区卫生服务中心实行岗位基本工资和岗位绩效工资相结合，临时聘用人员与正式聘用人员同岗同酬的收入分配制度。工作人员的经费由区人事局核定的岗位基本工资标准、岗位绩效工资基本标准总额和按岗位确认的人员数确定，并由区财政局核拨；福利待遇按照国家相关法律法规的规定执行。工作人员年度绩效考核分为月绩效考核和年终绩效考核，考核等次分为优秀、合格和不合格。其中，优秀等次的比例不超过单位总人数的10％。

　　康首嘉介绍，武侯区最终给社区卫生服务中心定的标准是年人均4.5万元。其中，70%预付给中心，30%年底考核后发放。同时规定，不符合财政要求的各项补贴、福利全部清理掉，交通、通讯、过节费等补贴都被当做是乱发的钱清理掉了。

　　“标准定在每人每年4.5万元，等于封了顶，工作做得再多、干得再好，也只能拿这么多钱。各个机构的绩效工资考核分配方案，无论是七三开，还是四六开，实质都是朝三暮四。我们中心的职工每月平均收入减少了2000多元，护士的月工资降到了800多元。更重要的是，大家感到未来没了盼头。4.5万元这个标准到今天没有再调整过，成了名副其实的死工资。现在，通货膨胀、物价疯长，而医务人员的收入却原地不动。”康首嘉说。

　　诊疗费下降20%雪上加霜

　　2007年成了玉林社区卫生服务中心的分水岭。之前热火朝天的景象一下子偃旗息鼓，盼头没有了，人心冷了，抢着干的局面变成了等、靠、要。当时的财务报表最直接地反映了这种变化：2007年该中心门诊收入324万元，比2006年减少3万元，净利润为零且负债59.14万元，负债总额105.9万元；而2006年中心净利润31万元，负债总额46.2万元。

　　此后陆续实施的改革措施还有药品零差率销售、包括社区卫生服务机构在内的二乙以下医疗机构诊疗收费标准下降20%。数据显示，该中心2007年实行药品零差率销售后，门诊量大幅增长，2007年为6.4万余人次，2011年为22.4万余人次；药品销售量方面，2007年为近215万元，2011年达到1311.6万余元。康首嘉认为，这期间，医务人员付出了大量劳动，大大增加了人力成本，但是财政补助却远远没有跟上。该中心2007年的财政补助锐减为24万元，创下了历年最低，而2002年～2006年的财政补助分别是31万元、46.7万元、56.96万元、63万元和111.6万元。

　　社区诊疗费下降20%，是在药品销售有加成的情况下调整的，后来实行零差率销售，药品收入没有了，但是诊疗费却没有同步作调整。

　　收支两条线卡死了管理

　　康首嘉说，2008年，武侯区的收支两条线管理真正推行起来，“各中心都进入了绝境”。武侯区卫生局成立社区卫生管理中心，注销了区内所有社区卫生服务中心的法人账号，由管理中心设立账号管理各中心的资金往来，这个账号管理权限隶属于武侯区财政部门。各社区卫生服务中心的业务收入全部上缴社区卫生管理中心，运行开支则由管理中心拨付。社区卫生服务中心在人、财、物等核心管理要素上没有任何自主权，超过2000元以上的开支要由社区卫生管理中心主任、卫生局计财科、卫生局分管社区业务领导、卫生局分管财务领导、局长办公会议、社区卫生支付中心财务部等审批签字，而且往往好几个月乃至半年都申请不下来。眼看着工作近于荒废却没有任何办法，业务骨干纷纷跳槽，2011年一下子走掉了17个人。

　　社区机构不能“只跑路不吃草”

　　中国社区卫生协会副会长陈博文认为，当前一些地方的改革措施是管得多，给得少，取得多，补得少。药品零差率销售、诊疗费下降，这些都是拿掉的收入，财政应该相应地拿出补偿来保障机构的运行。但很多地方改革措施推了，补偿却没有跟上，不能“又要马儿跑，又要马儿不吃草”。

　　陈博文说，绩效工资的制度设计目标是按劳分配，多劳多得。但是，目前在基层医疗卫生服务机构推行的绩效工资变了味道，走了样子。首先是总额封顶，就切一个固定的蛋糕，而不是鼓励做大蛋糕。例如，总额限定人均1000元，只要有人拿1100元，就必然有人拿900元。让机构在总额内部完成多劳多得，这种制度安排的结果是“大锅饭”必然卷土重来。

　　陈博文认为，社区卫生服务机构作为事业单位，和公务员以及卫生监督等非服务性机构在性质上有很大不同，既要求服务数量，也要求服务质量。其服务量不容易预测，比如慢性病管理、突发公卫事件等。同时，这种服务不是无偿的。但这种服务的超额工作量现在没有体现在绩效工资里面。简单地控制人员收入总额，多劳多得的期盼就没有了，各尽所能的动力势必也没有了，其结果可想而知。卫生服务机构的绩效考核应该怎么做，人事部门要认真思考。

　　陈博文认为，绩效工资不能是死工资，要根据每年的CPI增长幅度同步调整。当初，各地在制定基层卫生服务机构绩效工资的时候，是按照当时的工作数量和工作质量来核定的。此后，社区卫生服务发生了巨大变化，基本公共卫生服务从当初的几类十几项增加到现在的10类40多项，可是绩效总额却没有增加。在社区卫生服务补偿方面，也存在着补偿跟不上工作量增长的情况。

　　他希望，有关部门要针对实际情况，及时进行政策调整，加大补偿力度，避免社区卫生服务机构“一管就死”、“失血而亡”。

　　链接

　　“绩效工资不是简单地涨工资”

　　《瞭望》：目前，事业单位工作人员收入分配制度改革进展如何？

　　王晓初：事业单位工作人员收入分配制度改革实施以来，基本工资入轨平稳运行，结合清理规范津贴实施绩效工资正在稳步推进，初步建立了与工作人员岗位职责、工作业绩相联系的分配激励机制。但是，事业单位收入分配中仍然存在一些突出矛盾和问题，主要是分配关系不尽合理，激励约束机制不够健全，分配秩序有待规范，宏观调控缺乏有效手段。为进一步理顺收入分配关系，促进形成合理有序的收入分配格局，改革还需要进一步深化。

　　《瞭望》：事业单位实施绩效工资的总体考虑是什么？

　　王晓初：总体考虑是将实施绩效工资与规范津贴补贴结合起来，逐步形成完善的绩效工资水平决定机制、有效的分配激励机制，搞活单位内部分配。一是合理确定绩效工资总量和水平。这是实施绩效工资的关键。实施绩效工资不是简单地涨工资，而是建立新机制。二是规范绩效工资的分配，形成有效的分配激励机制。绩效工资分为基础性绩效工资和奖励性绩效工资两部分。基础性绩效工资主要体现地区经济发展水平、物价水平、岗位职责等因素，一般按月发放。奖励性绩效工资主要体现工作量和实际贡献等因素，由单位根据考核结果发放，可采取灵活多样的分配方式和办法。三是加强财务管理，严肃分配纪律。四是统筹考虑退休人员，使退休人员共享改革发展成果。这是顺利实施绩效工资的重要保证。

　　《瞭望》：绩效工资“三步走”的情况如何？

　　王晓初：按照国务院部署，事业单位结合清理规范津贴补贴实施绩效工资分三步走：第一步，落实义务教育法规定，在义务教育学校实施；第二步，配合医药卫生体制改革，特别是实行基本药物制度，在公共卫生与基层医疗卫生事业单位实施；第三步，在其他事业单位实施。目前，前两步已基本兑现到位。其他事业单位实施绩效工资，按照“分类指导、分步实施、因地制宜、稳慎推进”的原则正在有序推进。

　　今年，人力资源和社会保障部将会同有关部门指导地方巩固义务教育学校实施绩效工资成果，对公共卫生与基层医疗卫生事业单位实施绩效工资工作进行总结，争取基本完成其他事业单位实施绩效工资工作。

　　——摘编自新浪网新闻中心《人保部副部长：建立事业单位绩效工资制度》 2012年5月2日 来源：健康报