海涌谈棘突间动态稳定技术研究现状

　　腰椎动态稳定的理念是通过保留手术节段的运动功能来实现的，而棘突间动态稳定技术就是其中重要的一种技术。它是通过在棘突间置入包括以X-STOP、Coflex和Wallis等为代表的动态或者静态的稳定装置，获得对腰椎椎管的直接或者间接的减压，从而缓解椎管或者神经根管狭窄导致的症状。从生物力学上来讲，腰椎棘突间动态稳定装置兼具稳定和运动保留的双重作用，在限制脊柱的节段性运动而获得稳定的同时，还可以保留部分运动功能。近10年来国内外相继开展了棘突间稳定技术治疗以退行性腰椎管狭窄症为代表的腰椎退行性疾病。这些研究的结果表明了该技术具有一定的优势，可以在解除腰腿痛症状的同时保留一定的脊柱运动功能，同时也有部分研究显示了这些棘突间动态稳定装置的长期有效性。需要指出的是，这些研究大多数是回顾性的短期临床研究，中长期的前瞻性对照研究还很少见，因此尚无法证实腰椎棘突间动态稳定技术切实具有预防相邻节段退变发生和恶化的作用。从另一方面来说，棘突间动态稳定装置的基础研究包括生物力学和运动学方面的研究还比较少，因此还无法很好理解这些棘突间动态稳定装置对腰椎运动节段的确实影响。

　　从国内外已经发表的文献中可以发现，棘突间动态稳定装置的主要适应证是以间歇性跛行为主要临床表现的退行性腰椎管狭窄症。无论从最早的以棘突间撑开为主要作用方式的X-STOP，到后来的以在直接减压后置入以提供稳定的Coflex和Wallis，国内外研究结果均表明这些装置在治疗轻中度退行性腰椎管狭窄症中，可以获得满意的疗效，短中期随访结果也证实了其具有保留一定腰椎运动功能同时缓解症状的作用。需要指出的是，由于棘突间动态稳定装置的生物力学特性，即仅可以提供腰椎后方的稳定而且只对运动节段屈伸方向有一定的限制作用，因此对于严重的骨性腰椎管狭窄症而需要减压而破坏较多骨性结构者、多节段腰椎管狭窄症以及手术节段术前存在有失稳现象的病例，该技术显然是不适合的。

　　关于腰椎棘突间动态稳定技术的适应证，随着相关报道的逐渐增加，也产生了不少争论，对有些问题还没有达成共识。有些文献报道中将退行性椎间盘疾病（椎间盘源性腰痛）、腰椎间盘突出症、轻度腰椎滑脱症和预防腰椎融合相邻节段退变加重等也作为棘突间动态稳定技术的适应证，但目前并没有太多的研究和循证医学的证据来支持。

　　椎间盘源性腰痛是由椎间盘自身结构退变，而刺激其疼痛感受器引起的疼痛性疾病，目前诊断的主要手段是激发性椎间盘造影术阳性。实际上，椎间盘源性腰痛的病因病理以及诊断还存在有争议，而治疗的方法也没有定论，目前文献报道的方法包括微创椎间盘减压术、椎间融合术和人工椎间盘置换术。有些学者尝试将棘突间动态稳定装置用于椎间盘源性腰痛的治疗，认为可以通过减轻椎间盘的压力而缓解腰痛，甚至使退变脱水的椎间盘重新水化“复活”。但是这些仅仅是一些病例数极少的报道，还没有大宗病例的研究来支持其广泛临床应用的价值。

　　国内外大量的研究结果已经证实，单纯的腰椎间盘突出症通过单纯摘除可以获得长期的良好的临床疗效；但是椎间盘突出单纯摘除术后的复发问题，是影响其远期疗效的主要问题之一。近年来，有学者将棘突间动态稳定装置应用于单纯髓核摘除后的稳定，期望能够降低复发率。但是临床研究结果并不乐观，有文献报道椎间盘突出摘除术后使用Wallis并不能防止突出复发，2年之内的复发率达到13%。由于棘突间动态稳定装置本身的稳定作用是在腰椎的后伸，对屈曲的限制并不很明显，椎间盘突出摘除术后应用并不减少腰椎屈曲时对椎间盘的压力，从而在动态持续的椎间应力存在的情况下，反而容易在不断持续的屈曲挤压下，导致椎间盘突出的复发。这一点还需要进一步的生物力学研究和临床研究，才可以为其临床应用提供充实的依据。

　　腰椎融合术后相邻节段退变的预防是近年来大家关注的热点问题，不少文献报道采用动态非融合的方法来预防或者减缓相邻节段退变的发生和发展。但是融合相邻节段退变的机制目前并不清楚，除了融合导致术后相邻节段应力增加之外，椎间盘退变的自然进程也被认为是融合相邻节段退变加重的原因之一。文献报道中除了回顾性的病例序列研究之外，也还缺乏前瞻性的对照研究来支持应用棘突间动态稳定装置预防腰椎融合术后相邻节段退变的发生和发展。

　　国内外棘突间动态稳定技术的应用已经有10余年的历史，随着临床应用的开展和经验的积累，其相关的并发症也成为大家关注和思考的问题之一。棘突间动态稳定装置相关的并发症包括近期的棘突骨折，远期的椎间隙高度丢失、棘突骨折、假体移位以及节段失稳等。根据国内外文献的报道，上述并发症并不少见，需要引起大家的重视。分析这些并发症的发生原因，大致可以归纳为：（1）手术中减压时过多破坏了棘突等后方结构而造成棘突骨折；（2）棘突骨质不佳或者棘突发育不良，在术后长期存在的假体和棘突接触面之间持续微动的情况下出现棘突疲劳骨折；（3）由于棘突间动态稳定装置仅仅可以提供脊柱后方的支撑和稳定作用，远期椎间盘进一步的退变或者髓核摘除术都可能导致椎间隙高度的降低，因此进一步导致局部出现后凸而引起棘突间动态稳定装置的松动和移位；（4）假体设计上的缺陷造成棘突间动态稳定装置和棘突之间的接触面过小或者界面间固定不确实，进而出现假体松动和移位；（5）手术减压时破坏了腰椎后方的结构过多，或者术前即存在腰椎失稳（包括冠状面、矢状面和水平面），都可能引起手术节段术后失稳的发生或加重。实际上，除了假体设计缺陷和手术操作不当的原因之外，上述并发症的发生和适应证的选择是密切相关的。避免在存在上述并发症隐患的患者使用棘突间动态稳定技术，是预防并发症发生的重要措施之一。

　　脊柱非融合技术是近年来发展起来的新技术，而且呈多样化的发展。正如腰椎退变本身就是一个渐进性的动态的病理变化进程一样，对于腰椎退行性疾病的治疗也应该针对不同时期的病理特点，来采取动态的针对性的治疗。腰椎棘突间动态稳定技术经过10余年的基础研究和临床应用，取得了一定的结果和经验，总体而言是令人鼓舞的，但是还缺乏有力的以前瞻性随机对照研究为代表的循证医学证据来为其提供充实的依据。可喜的是在不久前结束的国际脊柱非融合学会（ISSAS）2012年年会上，来自美国的学者报告了他们进行的一项多中心前瞻性随机对照研究的结果，研究显示在至少2年随访的情况下，Coflex棘突间动态稳定术在治疗中度退行性腰椎管狭窄症中，可以获得比单纯减压和融合固定更好的疗效，同时发现接受棘突间动态稳定术的患者相邻节段退变的进展也比融合固定者显著减少。这是迄今为止惟一的一个具有循证医学I级证据的研究。本期刊发的国内学者的研究报告，也从棘突间稳定技术的中期随访结果、棘突间动态稳定技术和单纯加压以及固定融合的比较、棘突间动态稳定装置的并发症原因与预防等方面做了有益的工作，相信能够为国内同道们提供有意义的参考。

　　腰椎棘突间动态稳定技术的开展和成熟，最重要的是取决于适应证的选择。在临床实际工作中，应该从审慎和严谨的态度出发，根据每一位患者的实际情况，采取最适合的治疗方式，这样才能真正为患者更好地解除病痛，并避免并发症的发生。

参考文献（略）

　　本文刊发于《中华外科杂志》2012年第50卷第9期769～771页