哈医大专家在国际首创内镜下逆行阑尾炎治疗术

　　2011年3月31日，患者车某以突发腹痛6小时急诊来二院就诊，经仔细问诊检查发现其有典型的转移性右下腹痛症状，并且腹部查体右下腹压痛明显，有肌紧张和反跳痛。进一步的检查发现车某血白细胞明显升高，超声提示他的阑尾增粗，阑尾周围液体渗出，初步诊断为急性阑尾炎发作。当时，此病人腹部疼痛难忍，并且坚决不同意外科手术。经刘冰熔教授等人与外科同仁全面会诊，决定对其施行急诊经结肠镜逆行阑尾炎治疗。在充分的准备下，他们顺利地将结肠镜插至车某盲肠，并找到阑尾开口。当导管插入阑尾腔后，即可见阑尾腔内大量脓液和粪块流出，阑尾腔迅速减压，病人腹痛症状即刻缓解。为了避免车某炎症急性期阑尾穿孔，刘主任等人将一根塑料支架留置在他的阑尾腔内，患者术后步行回到病房，2天后出院。一周之后，医生在门诊将车某的支架取出，并在X线下对其阑尾腔予以充分的冲洗，随访期间他的阑尾炎未再复发。

　　急性阑尾炎的病理生理学基础主要是阑尾开口的梗阻。因为阑尾解剖结构特点是管腔长度较长，而内径较小，所以阻塞管腔后会形成闭环梗阻，致使管腔内粘液和梗阻内容物无法自行排出。管腔压力升高，则静脉回流障碍，导致静脉充血，黏膜缺氧，引起黏膜溃疡，腔内细菌入侵至黏膜，继而引发黏膜的进一步炎症破坏；如果压力持续升高，则动脉梗死，最终阑尾全层坏死、穿孔，并致腹膜炎的发生。

　　急性阑尾炎与急性化脓性胆管炎的病理生理学基础相类似。对急性梗阻化脓性胆管炎（AOSC）而言，以往需要外科急诊手术，对胆总管予以切开、探查及取出结石，解除梗阻，经皮放置T管引流。但此手术死亡率高达40%左右；而利用ERCP术（内镜逆行胆胰管造影术），即用内镜将导丝导管经十二指肠乳头置入胆总管，并通过乳头肌切开术或胆总管支架置入术等方法引流脓汁，可迅速解除胆道梗阻并治愈急性化脓性胆管炎，大大减少患者的死亡率。有文献报道内镜技术与外科手术比较，前者可使AOSC死亡率下降至4.6%。受此启发，刘冰熔教授首创了内镜下逆行阑尾炎治疗术（ERAT术）。

　　目前，哈医大二院消化内科已完成10余例ERAT手术，所有患者均未出现任何并发症，随访期间亦未复发。ERAT术目前主要适用于急性单纯性阑尾炎的病人，对于可疑有阑尾坏疽、穿孔者仍建议手术切除根治。ERAT基本操作步骤包括如下：（1）经内镜阑尾腔插管：阑尾开口常有Gerlach’s瓣覆盖，导致插管困难，采用透明帽技术和Seldinger技术相配合，使阑尾插管容易、安全；（2）阑尾腔减压：阑尾插管成功后，迅速抽吸阑尾腔内脓液，降低阑尾腔内的压力，阻止阑尾腔压力升高导致的阑尾缺血、坏死；（3）内镜下逆行阑尾造影：阑尾腔减压后，经导管注入适量造影剂，显示阑尾腔内的情况，如狭窄、充盈缺损等；（4）阑尾支架引流：在X线及内镜直视下，将塑料支架置入阑尾腔内，充分引流阑尾腔内的脓液，降低阑尾腔的压力；（5）阑尾腔冲洗：支架引流后一周，阑尾急性炎症消退，拔除支架，采用生理盐水或抗生素充分冲洗阑尾腔，再次造影显示阑尾腔通畅。

　　虽然ERAT术的临床应用正处于起步阶段，但其优势已表现得很抢眼：一是内镜下阑尾插管行阑尾腔减压后，患者疼痛症状迅速缓解，并可立即恢复日常活动，避免外科手术后的切口疼痛；二是ERAT术创伤小、无疤痕，操作快捷、方便，初步的临床结果显示，病人无出血、穿孔及阑尾周围脓肿形成等并发症。预期ERAT技术将来可在门诊开展，有助于节省医疗资源；三是ERAT技术保留了潜在的阑尾生理功能。