访中华医学会消化内镜分会主任委员李兆申教授

　　搭建多学科平台

　　据李兆申教授介绍，樊代明院士一直希望消化学会、消化内镜学会、肝病学会以及外科学会一起联合举办中国的CCDD大会。樊院士曾说：“这是一种很好的联合模式。对于一种疾病，有必要知道消化内科什么观点，内镜、外科、肝病、各学科又分别是什么观点。”2010年开始在西京医院第一次尝试这种联合模式时就已搭建起这种架构，当时参会人员近400人，会期仅有1.5天。2011年在解放军总医院举办，参会者已扩大至1000余人，影响力也初具规模。今年是第三届，樊院士希望达到两个目的：（1）进一步扩大规模，加强影响力；（2）为2013年亚太胃肠病大会作准备。明年的会议将与今年是同一时间、同一地点、同一模式，力争把世界的消化病医生都吸引到中国来。

　　专题亮点

　　本次大会内容安排有几大特点：（1）由不同学科、不同专家发表对某种疾病各抒己见。（2）本次会议安排了3 天时程，第一天的继续教育集结了内科、外科、内镜、肝病众多专家授课；开幕式当天上午的联合大会，下午将不同专业分配到各个会场做研讨报告；第三天邀请世界消化病学组织和肝病学组织的专家与国内学者分享国外不同专业的诊疗视角。无论从规模、形式还是内容方面都较前两次会议更新颖，能吸引更多同道参与，学术思想更先进，影响力也更大。

　　会议的模式、内容、设计、日程与世界胃肠病组织和内镜组织的世界胃肠病大会如出一辙。此外，国外还有胃肠护士组织，此次前来，该组织的护士可以继续参与到明年9月召开的亚太胃肠病大会。

　　学科进展：中国消化内镜迈入诊治一体化时代

　　消化内镜经过一个多世纪的发展，已经从单纯的诊断工具发展成为微创治疗的重要手段之一。第二军医大学附属长海医院李兆申教授介绍，我国于20世纪70年代初开始引进纤维内镜，90年代开始在全国推广电子内镜。目前，国内已经拥有了各种上、下消化道内镜。

　　共聚焦显微内镜 共聚焦显微内镜检查已经可以在细胞学层面判断胃黏膜肠化生和食管早癌，我国共聚焦内镜已在大型医院开展，其有广泛的应用前景，要求内镜医生有扎实的病理学功底。超声内镜 超声内镜检查自1980 年首次应用于消化领域诊断，便为内镜诊断开辟了一个全新的领域， 先后发布了超声内镜检查引导下胰腺假性囊肿穿刺和内引流、超声内镜检查引导下放射粒子、p53基因治疗中晚期胰腺癌及腹腔神经节阻滞等临床应用报道。随着新的影像学技术特别是三维立体多普勒超声内镜技术、纵向旋转，超声内镜检查的介入治疗技术将有更光明的前景。

　　小肠镜 双气囊小肠镜及单气囊小肠镜不仅能对全小肠直视观察，还可以进行活检、黏膜染色、病变部位标记、黏膜下注射、息肉切除等处理，对不明原因消化道出血的病因诊断率达80%，是目前小肠疾病诊疗最有前途的技术之一此外，近年来随着腹腔镜检查技术的不断提高和普及，硬镜和软镜的结合将成为今后小肠疾病诊疗的重要发展方向。

　　胶囊内镜 胶囊内镜使小肠疾病的诊断有了明显进步但目前胶囊内镜仅能用于检查。随着科学的进步，类似机器人的“内镜”不但能诊断，还能对肠道病变进行修复与治疗。中国消化内镜在新器械、新技术的应用上基本与世界同步，但目前国内消化内镜规范诊疗与国际先进水平还有一定差距。无论是消化内镜专科医生的正规化培训，还是内镜消毒、管理和维护等方面都存在一些问题。因此李教授建议，应进一步规范内镜医生培训、强调内镜操作流程并规范内镜诊断标准。

　　【丙型肝炎】 感染方式决定病毒基因分型特点和治疗决策

　　慢性丙型肝炎病毒（HCV）感染在我国广泛流行， 常导致HCV 相关终末期肝脏疾病。根据流行病学调查，我国可能有2000万慢性HCV 感染者，占全球HCV 感染的15%~30%，超过世界上任何其他国家。

　　北京大学人民医院魏来教授指出，多个病毒和宿主因素影响了疾病发展的自然史和应答，其中病毒的基因型和宿主基因型都影响疾病临床表现和治疗策略的选择。宿主白细胞介素（IL）28BHCV感染后的自发清除和抗病毒治疗均有影响。

　　最近， 我国开展了由28个大学、医院联合进行的横断面研究，观察我国初治慢性HCV感染者HCV基因型、基因亚型以及IL28B基因型的分布，并对病毒和宿主基因型与临床表现的相关性进行了分析。在997例慢性HCV 感染的初治患者中，56.8%为基因1b型，其次分别为基因2、基因3型和基因6型，不同地区间基因型分布有所不同。但是各个地区间IL28B基因型分布差异很小，总体的IL28B 基因型占84.1%。其中，10.1%的患者已发展至肝硬化，常与乙型肝炎病合并感染、糖尿病、腌制食品有关。

　　不安全的医疗操作是献血员严格丙型肝炎筛查后的主要感染传播途径，同时生活中的一些危险因素如静脉吸毒、纹身、穿孔与基因3型和6型的HCV感染有关。由于大多数HCV 感染者为基因1型，应积极治疗，减少肝硬化、肝癌的发生。

　　由于大多数HCV 感染者宿主基因型为IL28B的CC基因型，可通过聚乙二醇干扰素联合利巴韦林获得较高的抗病毒应答。不同地区间HCV基因型分布有所差异，在不同地区可能采用不同的治疗策略。此外，新的传播途径也可能带来因型变化，应加强对HCV感染危害的认识，采取措施降低HCV的新发感染。

　　【乙型肝炎】改观感染率 疫苗功不可没

　　北京大学基础医学院病原生物学系李杰副教授介绍，乙型肝炎病毒（HBV）主要经血、母婴、破损的皮肤/ 黏膜以及性传播。据WHO报告，全球每年新发生的HBV 感染者中，约32%是由不安全注射引起的。

　　在试行HBV 疫苗免疫规划前，围产期传播是母婴传播的主要方式，多为分娩时接触HBV阳性母亲的血液和体液。黏膜传播主要发生于使用未经严格消毒的医疗器、侵入性诊疗操作、手术及静脉内滥用毒品等。与HBV阳性者性接触，特别是有多个性伴侣者，感染HBV的危险。由于严格对献血员进行HBsAg筛查，经输血或血液制品引起的HBV感染已较少发生。近年来，由于实施新生儿HBV疫苗免疫规划，母婴传播的发生率明显减少，但医源性传播、性传播及肠道外传播明显上升。

　　HBV 疫苗免疫预防在全球取得了巨大成绩。中国台湾开展HBV疫苗接种10年后，儿童HBsAg携带率下降了10 倍，并使6~9岁儿童的肝癌发病率下降4倍，首次证明大规模HBV疫苗接种可降低肝癌发病率。我国1992年将HBV 疫苗纳入儿童免疫规划管理，2002年纳入儿童免疫规划，2009年起实施15岁以下儿童补种。随着我国乙肝免疫预防策略的扩大和深入开展，我国HBsAg携带率和HBV传播方式已发生明显改变，尤其是儿童HBsAg携带率明显下降，5岁以下儿童感染率低于1%。我国适龄儿童HBV疫苗全程接种率和首针及时接种率分别由1999年的70.7%和29.0%，上升至2010年的94.0%和88.0%，在我国扶贫县和西部地区上升尤为明显。

　　【药物性肝损伤】诊断指标或有新突破

　　上海南京军区临床肝病研究中心陈成伟教授介绍药物性肝损伤（DILI）是发达国家急性肝功能衰竭（AHF）的首要病因，也是FDA对药物采取警示的最常见原因，发展为急性肝衰竭(ALF)者25%。DILI的发生率约为1/1万~100万暴露患者年， 接受药物治疗的患者住院期间约1%可发生DILI，实际发生率至少为报道的16倍。

　　当前，DILI 越来越引起医药界、制药界、管理部门及公众的重视，很多药物如骨科短期止痛的溴芬、2型糖尿病降糖药曲格列酮、呼吸道抗炎药泰利霉素等均由于严重肝毒性相继被撤市。DILI发生的机制主要有两个：（1）免疫特异质肝损伤。常为药物中间代谢物通过抗原提呈细胞（树突状细胞）起作用，经Ⅰ型组织相容性抗原激活特异性细胞毒性T 细胞介导致肝细胞损伤，或经Ⅱ型组织B细胞。（2）代谢特异质肝损伤。常因药物代谢酶（尤其细胞色素P450）遗传多态性造成代谢能力低下，致药物原型或中间代谢代物蓄积而发病。基于以上机制，药物代谢酶、人类白细胞抗原因遗传多态性、跨膜转运蛋白等都已成为DILI的研究靶点。1993年，国际共识会通过的RUCAM 因果关系评价法是当前最好的DILI诊断工具。2004 年美国消化疾病周会议上，日本肝病学会提出应增加药物淋巴细胞制激试验，但因缺乏标准化和可重复性，未获得美国食品和药品监督管理局批准；2008年美国国立卫生研究院于DILI专题讨论会就如何获取个体RUCAM分值达成共识，建立有关DILI专家观点评估和DILI严重指数评估方案；国内胡锡琪教授提出了DILI病理半定量评分系统。

　　药物肝性损伤研究网络由美国糖尿病消化病肾脏病研究所于2003年创立，在搜索标准化方法用于诊断、评估可疑药物引起的肝损伤方面做出了积极贡献。2004年9月启动了药物肝性损伤研究网络前瞻性研究，目前已初步制定了因果关系评分并定义了DILI严重性指数，这进一步推动全世界药物性肝病的研究。

　　【肝性脑病】精神指标简化诊断 治疗靶点增新成员

　　肝性脑病（HE）最常见于终末期肝硬化，是肝硬化的严重并发症。复旦大学附属中山医院王吉耀教授介绍，HE 是肝脏功能衰竭或门体分流引起的严重中枢神经系统神经精神综合征。临床表现轻为注意力下降、人格改变、行为失常、扑翼样震颤，重则出现意识障碍、昏迷和死亡。

　　诊断依精神状态 世界胃肠会议工作组据病因将肝性脑病分为三种类型：A 肝性脑病伴急性肝衰；B为肝性脑病伴门体旁路，无明确的肝细胞疾病；C为肝性脑病伴肝硬化、门脉高压和（或）门体分流，又可分发作性、持续性显性肝性脑病和轻微肝性脑病。根据Conn的研究，HE最简单的评估方法是精神状态的描述，基于意识、智力功能和行为等改变将HE分为Ⅰ～Ⅳ期。轻微肝性脑病指慢性肝病患者无明显肝性脑病的临床表现和血生化异常，但精细智力测验和电生理测验可发现异常的肝性脑病病变，对治疗有指导意义。

　　肠道菌群或为新靶点 根据HE 分型目前治疗方法主要有以下几种。（1）MHE： 使用乳果糖， 增加乳酸菌的肠道菌群调节剂、鸟氨酸-门冬氨酸和口服支链氨基酸，可改善心理测试反应；（2）Ⅰ～Ⅳ期伴HE肝硬化（C型）：双糖（乳果糖、乳糖醇）是主要治疗手段，可使用20%乳果糖灌肠、针对HE诱因的治疗、苯二氮草卓受体拮抗剂（如氟马西尼）、抗生素（如利福昔明）、鸟氨酸-门冬氨酸、结肠菌群调节剂（益生菌）、分子吸附剂再循环系统等。王教授总结，HE治疗包括两个步骤，第一步是发现和纠正诱因，第二步是使用药物降低血氨浓度。

　　新近研究显示，肝硬化（尤其伴有HE者）与粪便肠道菌群变化有明显关联，一些特殊菌群与HE患者的认知和炎症密切相关。进一步研究肠道微生态与HE发病机制的关系，到治疗目的，对探讨HE确切发病机制和探索新的治疗手段具有重要意义。

　　【难治性功能性胃肠疾病】 电刺激疗法前景良好

　　功能性胃肠疾病（FGID）是一组反复、持续性消化道症状，但缺乏结构性及代谢性特征的疾病。这类疾病发病率高，严重影响患者的生活质量，但常规药物治疗效果不理想，尤其是难治性FGID。

　　华中科技大学同济医学院附属协和医院消化内科刘诗教授介绍，难治性FGID的非药物治疗包括调整生活方式、精神心理治疗和电刺激治疗。文献报道，饮食、睡眠、排便良好的人群FGID发病率低。FGID患者常伴有精神心理异常，精神心理治疗配合精神药物对难治性FGID有良好的疗效。

　　电刺激治疗方式包括体表电刺激、胃肠道电刺激及脊髓或迷走神经电刺激。其中，躯体体表电刺激是在传统医学针灸基础上发展而来，电针刺激用持续的电刺激代替手法针灸。经皮电刺激疗法是将电极放置在体表针灸穴位上进行电刺激，方法简便，临床易于开展应用。目前有研究报道经皮电刺激能改善功能性消化不良和糖尿病胃轻瘫患者上消化道症状。经皮神经电刺激能增加腹泻型肠易激综合征患者的直肠感觉阈值，减少排便次数，增加慢传输型便秘患者的排便次数， 改善便秘症状。经皮电刺激疗法对FGID有一定疗效，将对难治性FGID有很好治疗前景。

　　【慢性胰腺炎】 止痛治疗 趋向多元化

　　80%~90%的慢性胰腺炎患者疼痛，绝大多数患者描述为深度、内部疼痛，常放射到背部，饭后或饮酒后加重。反复发作的顽固性疼痛严重影响了患者的。随着分子生物学的深入发展，慢性胰腺炎的多重疼痛机制逐渐被阐明。第二军医大学附属长海医院消化内科金震东教授介绍，药物、内镜、手术等多元化治疗方案已成为现阶段临床医生处理慢性胰腺炎疼痛的重要手段。

　　药物治疗

　　慢性胰腺炎疼痛多数需应用镇痛药物，非甾体抗炎药、曲马多和阿片类药物可用于不同程度疼痛，应用时须注意防止成瘾，同时积极配合其他治。解痉剂、胰酶抑制剂、H2受体拮抗剂、抗氧化剂以及补充足量有效的胰酶制剂等均已成为临床缓解慢性胰腺炎疼痛的一线方案。此外，有研究表明胆囊收缩素受体拮抗剂氯谷胺可有效减少胰液分从而减轻慢性胰腺炎疼痛。

　　内镜治疗

　　内镜治疗胰腺炎疼痛，是通过保持胰管通畅，降低胰管内压力或腹腔神经阻滞等方法进行的，具有损伤小、痛苦少、恢复快、疗效确切等优点，是慢性胰腺炎疼痛的治疗新策略，手术风险高的患者具有优势。根据疼痛机制不同，方案主要有内镜逆行胰胆管造影术+胰管内切开术、超声内镜检查术引导下胰管穿刺引流术、腹腔神经节阻滞术、超声内镜检查术腹腔神经节内125I 放射性粒子植入术，此技术由长海医院消化内科率先开展，初步证实对胰腺癌腹痛安全、有效。

　　外科治疗

　　当药物难以控制顽固性疼痛、慢性胰腺炎合并假性囊肿、胰瘘、胆道梗阻及消化道梗阻时，外科手术是疾病控制的关键。手术治疗除缓解疼痛及解除压迫症状外，还可改善内外分泌功能，主要有去神经术、胰管减压术和胰腺切除术。

　　【功能性便秘】症状谱广 治疗应更重个体化

　　北京协和医院消化内科方秀才教授介绍，我国普通人群慢性便秘的患病率为3.6%～20.3%，仅少部分患者到医院就诊，多数就诊患者为功能性便秘。国人功能性便秘的临床表现具有一定特点，充分认识慢性便秘的症状谱对调整诊治策略、提高疗效具有重要意义。

　　全面认识症状谱

　　“功能性便秘-罗马Ⅲ诊断标准”已广泛应用于慢性便秘的流行病学调查和临床诊治中。近年来，多项临床研究显示，我国的慢性便秘临床表现包含于“罗马Ⅲ诊断标准”中（简称“罗马便秘症状”）有其特点。最常见的“罗马便秘症状”分别为排便费力（74.8%～93.4%）、粪便干硬（51.9%～84.2%）和排便次（62.8%～76.6%）。我国慢性便秘患者还可表现为缺乏便意、有便意但排不出、定时排便、粪便量少等（简称“非罗马便秘症状”），发生率为19.0%～75.5%。合并存在“非罗马便秘症状”、精神心理问题、睡眠障碍等加重了患者对便秘的主观感受以及治疗难度。

　　重视肠道功能检查

　　功能性便秘症状谱提示患者可能存在肛门直肠功能障碍，即不协调性排便。肠道功能检查有助于进一步明确便秘的病理生理机制。我国肠道功能检查中，胃肠传输试验检查尚需标准化，肛门直肠测压尚需进一步普及。

　　选择适宜治疗方案