足底内侧岛状皮瓣的应用现状

作者：史福东,张志勇,张子明,张宇新,李长江　　作者单位：河北省唐山市人民医院骨软组织肿瘤科(史福东、李长江、刘东、马玉霞);华北煤炭医学院解剖学教研室(张志勇、张子明、张宇新)

　　【关键词】 足底;内侧;岛状皮瓣

　　足部负重区皮肤缺损、肌腱和骨关节外露时，不适于游离皮片移植，而游离皮瓣移植修复手术复杂[1]。顾玉东等[2]认为足底内侧岛状皮瓣皮肤坚韧，皮下组织致密，耐磨，有一定弹性，有良好的感觉，有实物形体感，供区位于非负重区，操作简单，血运丰富，适应于足跟的特殊功能要求，故应视为治疗足跟软组织缺损的首选方法。Shanahan等[3]1979年报道了足底内侧岛状皮瓣修复足跟缺损,国内由高学书[4]首次报道以足底内侧血管神经束为蒂的足底内侧岛状皮瓣可用于修复足跟部软组织缺损。

　　1 足底内侧岛状皮瓣的动脉、静脉、神经

　　朱志祥等[5] 观察5支尸体足发现足底内侧动脉前行中沿途有管径大小不等的 2～9条分支。足底内侧动脉及其分支全程都有静脉伴行。范启申等[6]证明足底内侧皮瓣血管、神经解剖恒定，动脉为胫后动脉，在足底处分出的足底内侧血管向皮肤发出浅支。杨开明等[7]观测20只成人下肢标本认为足底内侧皮瓣的血供来自足底内侧动脉浅支的皮支和足底内侧动脉深支的肌皮支;杜冬等[8]解剖观察 8只足标本及用Doppler仪探测 50只足结果为动脉的伴行静脉口径均粗于动脉。其中有 6例标本均有 1条静脉伴行。范启申等[6] 证明足底内侧岛状皮瓣的神经为胫神经的分支即足底内侧神经，动脉、静脉、神经三者伴行。杨开明等[7]证明足底内侧皮肤的神经分布有来自足底内侧神经的皮支 ,有 1～2条 ,与足底内侧动脉深支的足底皮支伴行 ,分布足底内侧皮肤;此外与跟内侧皮支动脉伴行的来自胫神经的跟内侧支亦有分支分布到足底内侧皮肤。

　　2 足底内侧岛状皮瓣的解剖学基础

　　侯春林等[9]认为足底动脉的2条伴行静脉“迷宫”式反流，是保证皮瓣成活的关键。

　　顺行足底内侧岛状皮瓣可以足底内侧动脉深支及皮穿支为血管蒂或以浅支及其足底内侧皮支为蒂[7]。必要时可结扎足底外侧血管以胫后血管为蒂以获得足够长度，皮神经亦向近侧行支干分离。

　　足底内侧动脉在屈肌支持带下缘自胫后动脉发出后在母展肌深面沿足内侧缘前行, 沿途向足内侧区皮肤发出1～ 3 个主要皮支, 各皮支间在足内侧缘存在明确的弓状吻合, 以较粗的第1 或第2 皮支为蒂可切取最大面积达12 cm ×7 cm 足底内侧岛状皮瓣[10]。足底内侧动脉主干支沿母展肌与趾短屈肌之间隙行向前足底, 在第1 跖骨头水平穿出母展肌与趾短屈肌之间隔, 向内分出拇趾底内侧动脉, 向外延续为第1、2趾间的趾总动脉, 与足底外侧动脉终末支构成足底动脉弓。本干尚直接发出分支与来自足背动脉的第1 跖骨背动脉及足底深支相交通, 因此皮瓣可以通过多个吻合支获得充足的动脉血供, 构成逆行皮瓣的解剖学基础。

　　逆行足底内侧岛状皮瓣其血供来源主要依靠足底内侧动脉与足底弓以及第1趾底动脉的吻合支,血管蒂旋转点在第一跖骨头附近,而皮瓣的切取区域主要位于足底中份内侧,即足的非负重区,两者相距太近,如逆转移植修复前足,血管蒂常嫌过短。此外,由于吻合支的口径较细,皮瓣逆转后常发生静脉危象,加之在跖骨头附近吻合支的位置较深,分离血管蒂难度较大。鉴于以上情况,康庆林等[11]根据足底动脉的解剖特点,设计了以足底外侧动脉为血供来源的足底内侧皮瓣,用于治疗前足软组织缺损。该方法利用血管蒂自身的Y形结构,能有效延长血管长度,扩大了皮瓣的应用范围,而且不需要吻合血管，从分叉点至皮瓣间,血液流向是顺行的、生理性的,而从分叉点至旋转点之间,血流是逆行的、非生理性的。

　　3 手术方法及注意事项

　　3.1 顺行足底内侧岛状皮瓣的手术方法

　　3.1.1 皮瓣设计：杨开明等[7]认为以足底内侧动脉浅支为血供的足底内侧皮瓣 ,皮瓣设计与切取 :①皮瓣切取界线前界为第1跖骨头后方1 cm;后界为内踝尖垂线与足底内侧交界 ;内侧界为足内侧与足底内侧面交界 ,外侧界为足底中心线。皮瓣面积7 cm×5 cm。②足底内侧距舟骨粗隆 3.5 cm处设为A点 ,舟骨粗隆设为B点 ,舟骨粗隆后方1.5 cm处设为C点 ,AB长3.5 cm ,则AC连线为浅支足底内侧皮支的体表投影 (小腿与足保持垂直 )。取以分布于足底内侧区的浅支足底内侧皮支为蒂 ,其远端与足底内侧动脉深支足底皮穿支吻合。杜冬等[8]用微型Doppler仪探测足底足弓顶皮支穿出点 ,定其为皮瓣关键点A点 ,设舟骨结节为B点 ,第1跖骨头为C点。根据 50只足测量结果显示 ,足弓顶皮支至舟骨结节的距离AB平均为3.2 cm( 2.8～ 3.8 cm) ,AB与BC所成的角度平均为 47°( 43°～ 67°) ,测量时注意保持足与小腿垂直。以AC为轴设计皮瓣 ,应限制在第1跖骨和内踝后缘之间 ,宽度限制在 5 cm以内。由皮瓣足背缘沿大隐静脉向近侧作锯齿状切口,用于切取大隐静脉和隐神经蒂。

　　3.1.2 切取皮瓣：以足底内侧血管浅支为蒂，先在足舟骨下作切口，在母展肌上缘找到该血管蒂，保留足底内侧神经，向近侧游离一段，有利于皮瓣转位，若以跗内侧血管或内踝前血管为蒂，自踝前向足背作纵向切口，暴露足背血管神经束及其内侧发出的内踝前动、静脉及跗内侧动、静脉，以其中一组作皮瓣血管蒂，保留足背内侧皮神经，并向近端游离，以利皮瓣转移。在掀离皮瓣时要间断固定皮肤和深筋膜，皮瓣在游离至内侧楔骨处要紧贴骨膜锐性切取，以便保护皮瓣供血动脉之间的吻合支。

　　3.1.3 修复创面：切开供区与受区间皮肤,将皮瓣转位至受区与创面皮缘间断缝合。

　　3.2 逆行足底内侧岛状皮瓣的手术方法

　　3.2.1 皮瓣设计：基本同顺行。

　　3.2.2 切取皮瓣：先切开皮瓣的后界及两侧，在深筋膜下解剖，将各动脉及其吻合支完整包在皮瓣中，逐渐向远侧掀起皮瓣，以第1跖骨头近侧2 cm处为旋转点，从而形成以母趾底内侧血管为蒂逆行足底内侧岛状皮瓣。

　　3.2.3 修复创面：通过切开皮肤将皮瓣移至受区缝合, 皮瓣神经与受区皮神经吻接, 放置引流条, 供区植皮闭合。

　　3.3 改良逆行足底内侧岛状皮瓣的手术方法

　　3.3.1 皮瓣设计：内踝后下方至第2 跖骨头连线为皮瓣轴心线,根据受区皮肤缺损形状和面积设计皮瓣切取范围。

　　3.3.2 切取皮瓣：先从皮瓣近侧切开皮肤和深筋膜,在母展肌和趾短屈肌间隙内解剖出足底内侧动、静脉主干,切断母展肌的起点,向近端分离血管蒂至胫后血管分出足底内、外侧动脉和静脉处,按常规方法切取足底内侧皮瓣,在皮瓣远侧缘切断结扎足底内侧血管,使皮瓣完全游离。然后在同一切口内,向外侧掀起足底皮肤,从足底内、外侧血管分叉处,向远端游离足底外侧动、静脉束,必要时切断趾短屈肌,待血管蒂分离长度足够时,在足底内、外侧动、静脉分叉处的近端钳夹胫后血管,观察皮瓣血供良好后,在分叉处上方结扎胫后血管的主干,此时血管蒂长度变为足底内、外侧血管两者长度之和,皮瓣血管蒂得以明显延长,皮瓣可逆行转移至前足的任意部位,而勿需担心血管蒂的长度。

　　3.3.3 修复创面：皮瓣可逆行转移至前足的任意部位,而勿需担心血管蒂的长度。

　　3.4 手术的关键 顺行转移和逆行转移手术在多数文献通常只描述“获得足够长度的蒂后转移修复缺损区[12-15]”，缺少具体可操作性的描述，而怎样获得足够长度的蒂的过程，正是手术的关键。史福东等[16]通过观察18例尸体足并临床应用该皮瓣16例提出：(1)以足底内侧动脉浅支为蒂的足底内侧岛状皮瓣顺行转位时，蒂长不足以转移至缺损区时，切断足底内侧动脉深支，可有效延长血管蒂长度，最长可延长到足底内侧动脉起点处(即足底内、外侧动脉分叉点处)。(2)以足底内侧动脉浅支为蒂的足底内侧岛状皮瓣逆行转位时，因足底内侧动脉深浅支在远端有广泛的吻合，吻合支变异较多，一般能分离出1～4个分支，有的彼此形成动脉弓，应尽可能保留2个或更多的分支，以保障皮瓣的血供。

　　3.5 术后处理 皮瓣转位术后, 要在皮瓣下置橡皮片引流以防出血压迫血管蒂, 橡皮片48 h内拔除。受区肢体制动抬高, 通过敷料“开窗”, 观察皮肤血液循环, 以便及时发现问题及时处理。术后尽量不用止血药物, 可酌情使用扩容扩血管药物和抗生素。

　　4 足底内侧岛状皮瓣的临床应用

　　4.1 顺行足底内侧岛状皮瓣 外伤所致足跟部软组织缺损，足跟部骨外露，足跟溃疡，足跟部恶性黑色素瘤、皮肤鳞状癌广泛切除术后软组织缺损，足跟烫伤、冻伤、电击伤等。

　　4.2 逆行足底内侧岛状皮瓣 逆行足底内侧岛状皮瓣可修复外伤所致前足软组织缺损，跖趾关节外露、肌腱外露、骨外露，前足溃疡，前足恶性黑色素瘤、皮肤鳞状癌广泛切除术后软组织缺损，前足烫伤、冻伤、电击伤等。

　　4.3 改良逆行足底内侧岛状皮瓣 前足的任意部位缺损，拇趾缺损、拇趾骨外露等。

　　4.4 游离移植修复手部缺损 吻合足底内侧动脉浅支足底内侧皮瓣移植修复手部缺损。足底内侧及足内侧双叶皮瓣游离可修复手或手指两处的皮肤缺损。

　　5 术后皮瓣感觉

　　魏邦敏等[17] 报道18例，皮瓣早期有麻痹感，但一般术后3～6个月逐渐恢复正常，认为可能与足底前部内侧皮肤受足底外侧神经、腓浅、腓深神经等代偿性支配有关。刘晓军等[18] 报道12 例,皮瓣完全成活11 例, 1 例皮瓣远端部分坏死。

　　6 足底内侧岛状皮瓣临床应用的展望

　　足内侧皮瓣在足难修复区的应用尤其是足趾底创面的修复，足底内侧皮瓣在万一出现动脉蒂受损时,怎样促进静脉动脉化皮瓣的形成,以挽救出现动脉危象皮瓣的研究还需进一步探讨。

　　【参考文献】

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　　3 Shanahan RE,Gingrass RD.Medial plant arsensory flap for coverageheel defects.Plast ReconstrSurg,1979,64:295298.

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　　5 朱志祥，王野，张德贵，等.足底内侧逆行岛状皮瓣的解剖与应用.中华整形烧伤外科杂志, 1997,13:167168.

　　6 范启申，王成琪主编.现代骨科纤维手术学.第1版.北京：人民军医出版社，1995.214215.

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　　8 杜冬,李小军.足底内侧动脉浅支皮瓣的解剖及临床应用.中华显微外科杂志,2003,26:169170.

　　9 侯春林，张世民主编.筋膜皮瓣与筋膜组织瓣.第1版.上海：上海科学技术出版社，2000.194195.

　　10 刘方刚,张发惠,刘毅,等.足内侧皮瓣的临床应用.中华显微外科杂志, 1995, 18∶22.

　　11 康庆林，张春才，高堂成,等.改良足底内侧逆行岛状皮瓣修复前足损伤.中华显微外科杂志,2005，28:8788.

　　12 刘美华,李韩华,彭立新,等.应用岛状皮瓣转位修复足跟部组织缺损.实用骨科杂志,2005,11:410412.

　　13 张群,王岩,梁雨田,等.足跟部恶性黑色素瘤的切除与修复重建.中国修复重建外科杂志,2005,19:536538.

　　14 张群,王岩,梁雨田,等.足跟部皮肤恶性肿瘤切除术后软组织缺损的纤维外科修复.军医进修学院学报,2005,26:290538.

　　15 孙东原,张华彬,陈骥扬,等.足底恶性黑色素瘤的整形外科治疗.整形再造外科杂志,2006,3:1314.

　　16 史福东，李长江，宋金纲，等.足底内侧岛状皮瓣的解剖学研究对其转移治疗足底恶性肿瘤的意义.中国骨肿瘤骨病，2009，8：161166.

　　17 魏邦敏, 徐健, 李恒,等.应用岛状足底内侧皮瓣修复足跟部软组织缺损.河北医学, 2008,14:779781.

　　18 刘晓军，苏利国，刘勇，等.足底内侧动脉岛状皮瓣治疗足跟部皮肤缺损.中国骨与关节损伤杂志，2007，22:680681.来源：创新医学网