2012中华消化病学年度讲坛精彩荟萃

编者按：“2012 第六届中华消化病学年度讲坛” 于11 月16-18 日在北京国际会议中心隆重召开。此次会议针对消化病学的热点问题进行了全方位、深层次、多角度的交流和研讨，使与会者饱飨学科发展的精髓。本报特撷取部分精彩内容，与读者共同分享学科盛宴。　　

　　非糜烂性胃食管反流病

　　了解致病因素 利于全面治疗

　　相当一部分胃食管反流病（GERD）患者无胃食管黏膜损伤。中国台湾内镜中心的一项报告显示，在2044 例接受连续胃镜检查的患者中，346 例有反流症状，但仅20% 存在黏膜损伤。因此，全面了解非糜烂性胃食管反流病（NERD）的致病因素对准确诊治有指导意义。

　　华中科技大学同济医学院附属协和医院侯晓华教授介绍，NERD 的产生原因主要包括酸反流、胆汁反流、感觉过敏、动力异常、显微结构异常、精神因素等，应从多方面诊断（图1）。　　

　　酸反流 食管炎患者中，胃酸是重要致病因素，95% 以上Barrett's 食管可见胃酸分泌增多， 而仅见于45% 的NERD患者。将NERD 与AB 级、CD 级食管炎比较发现，随食管黏膜损伤程度增加，食管酸暴露时间延长。与24 h pH 监测阳性者比较发现，NERD 与Barrett's 食管有较大差别， 后者酸暴露时间更长。以上检查说明部分NERD 患者与酸暴露相关。

　　胆汁反流 GERD 包括酸反流和非酸反流，胆汁是非酸反流中的重要部分，79% 糜烂性食管炎患者存在胆汁反流。临床试验表明，NERD 虽较AB 级、CD级食管炎胆汁反流少，但仍多于正常对照组，且胆汁反流与食管黏膜损伤严重程度相关，损伤程度越重者胆汁反流越明显。胆汁反流损伤食管黏膜后，作用于鳞状上皮和柱状上皮，可能引发炎症和肿瘤。

　　反流物 传统观念认为，反流物可损伤黏膜，导致局部炎症发生。最新研究表明，反流物可使鳞状上皮释放细胞因子，浸润黏膜下固有膜的淋巴细胞，从而损伤上皮。

　　感觉过敏 部分NERD 患者无黏膜损伤，感觉过敏为致病重要原因。球囊扩张试验和滴酸试验均显示，NERD 患者和反流性食管炎（RE）患者感觉阈均降低，尤其疼痛阈更明显，以NERD 患者更敏感。进一步研究发现，NERD 患者黏膜上皮觉相关受体（如辣椒素受体1）表达有明显波动。

　　动力异常 进食后正常人、NERD 患者和RE 患者食管下括约肌静息压明显降低，但当正常人恢复食管下括约肌静息压后，NERD 患者和RE 患者仍处于低水平状态。这也说明反流的出现、进食后加重都与食管下括约肌静息压降低有关。此外，尚有下食管括约肌一过性松弛障碍和体部蠕动障碍等综合因素的影响。细胞间隙增宽 光学显微镜下可见NERD 患者食管黏膜上皮细胞间隙增宽现象。临床检查比较发现，反流合并胸痛、烧心者较单纯反流者细胞间隙增宽更明显。

　　心理因素 若无上述情况，则应考虑心理因素。RE 与NERD在症状上常无明显区别，RE 的焦虑、抑郁平均分值比NERD 稍高，但NERD 异常程度更显著。

　　糖尿病与胰腺癌共病

　　探索内在联系 助力优化临床决策

　　上海瑞金医院袁耀宗教授介绍，目前我国糖尿病患者众多，最新统计为9240 万。同时，我国胰腺癌的发病率也在上升，在肿瘤死亡人群中排名第六，是我国常见的恶性肿瘤之一。这两种拥有巨大患病人群的疾病之间存在怎样的关联？目前许多相应研究仍未完全阐明其内在关系。

　　糖尿病是胰腺癌危险因素1995年瑞典的一项研究对134096 例住院患者随访24 年发现，新发糖尿病（病程为2~4 年）患者发生胰腺癌的风险相对增加，且随糖尿病病程延长而胰腺癌风险增加。近年的研究也得出类似结果。Mayo 医学中心的一项回顾性研究显示，胰腺癌患者的糖尿病发生率较高（近40%），患糖尿病3 年内的患者应高度关注胰腺癌风险。上海瑞金医院对548 例术后胰腺癌患者进行回顾性分析发现，胰腺癌患者的糖尿病患病率显著高于非胰腺癌患者，新发糖尿病和近期血糖控制不良患者胰腺癌危险度更高。

　　胰腺癌亦可导致糖尿病 胰腺癌可引发糖代谢异常，胰腺癌变部位切除后，患者糖代谢恢复正常；而1 型、2 型糖尿病患者，切除部分胰腺仍有糖尿病。因此，有学者将这类胰腺癌相关糖尿病归为3 型糖尿病。其有别于1 型、2 型糖尿病， 可能由于胰腺癌的某种代谢物质引发糖代谢异常，而胰岛功能绝大部分正常，即使因胰腺癌切除大部分胰腺，只要有少量正常胰腺就足以维持其正常糖代谢。目前，新发糖尿病尚不能作为独立因素预测胰腺癌的发生，而应同时评价新发糖尿病与其他高危因素，如性别、年龄、家族史、吸烟、代谢综合征等。

　　综合考量降糖治疗相关胰腺癌风险 早期研究表明，采用胰岛素治疗的糖尿病患者胰腺癌风险增加， 而口服降糖药物患者胰腺癌风险降低。2 0 0 5年的一项研究发现， 口服二甲双胍可明显降低癌症发生风险和死亡率。但现有研究显示，胰岛素及其类似物在减少糖尿病并发症和降低死亡率方面的重要性超过其增加癌症风险的负面作用，因此临床应用应综合考量。

　　嗜酸粒细胞性食管炎

　　缺乏特征性表现 诊治难度大

　　嗜酸粒细胞性食管炎（EoE）是一种抗原介导的慢性免疫相关性食管疾病，临床表现与食管功能失调相关，组织学表现为以嗜酸粒细胞浸润为主的炎症。自1978 年首例报道以来，目前除非洲外世界各地均有报道，各年龄段、各种族均可发病，以白种人、中青年男性多见。

　　中山大学附属第一医院陈旻湖教授介绍，目前我国尚未有EoE 流行病学的研究， 病程研究也较少见。中山大学附属第一医院进行的一项回顾性分析显示，2006-2010 年， 内镜下食管活检的3490 例患者仅发现12 例EoE， 内镜下检出率0.34%，一定程度上说明目前我国EoE 患者诊出率较低或者该病患病率较低。由于医生对这类疾病了解程度不够，患者从出现症状到确诊通常需4~5 年。因此，提高对该疾病的认识和诊治能力应获得更多重视。

　　临床表现 儿童常表现为喂养困难、呕吐、GERD 样症状、吞咽困难、腹痛；成人多为吞咽困难、食物梗塞、GERD 样症状，常合并哮喘、过敏性鼻炎、湿疹等过敏性疾病。

　　诊断 此类疾病尚无具有诊断价值的特异性体征，可从儿童生长发育状况及是否有过敏性疾病入手，内镜合并活检是最可靠的诊断方法。内镜下典型表现：食管环、多环食管、纵行沟壑/ 裂纹样、白色渗出、斑块、狭窄等，其他包括小径食管、Schatzki 环等。这些表现除怀疑肿瘤外还应注意是否有嗜酸粒细胞增多。通常在食管近端和远端分别取2~4块组织，儿童患者在胃窦及球部也应取活检以排除其他情况。除个别情况外，组织学诊断EoE 最低临界值为每高倍镜（400×）视野达到15 个嗜酸粒细胞（苏木素伊红染色）。其他组织学特征包括嗜酸粒细胞微脓肿（＞ 4 个嗜酸粒细胞集）、管腔面分布、脱颗粒等。此外还有放射学、食管动力学检测、反流监测等辅助手段，但特异性较差。

　　治疗 目前尚无特定有效的治疗方法，临床提倡个体化治疗。（1）疾病初期控制饮食，寻找过敏源。（2）提倡应用局部激素（如氟替卡松气雾剂），采用采用喷入口中咽下方式进行。（3） 联合质子泵抑制剂控制症状， 成人20~40 mg，1~2 次/d， 疗程8~12 周； 儿童 1 mg/kg，2 次/d，疗程8~12周，最大剂量可与成人相同。（4）出现并发症时进行内镜干预。（5）长期随访。儿童患者饮食控制效果较好，若能找到过敏源对因治疗几乎可获得症状和组织学完全缓解，但应兼顾营养的合理搭配。来源：医师报