子宫介入栓塞术在子宫动静脉瘘治疗中的应用

作者：戴薇,许吟,周曼　　作者单位：贵州省人民医院妇产科，贵州 贵阳 550002

【摘要】目的：讨论子宫动静脉瘘的发生，诊断，治疗，预后，提出预防的思考。同时将选择性子宫动脉介入栓塞术与传统的子宫切除术进行对比。方法：回顾分析2005年12月～2010年3月6位子宫动静脉瘘患者的临床资料(6例患者全部接受选择性子宫动脉介入栓塞术)，包括患者首诊症状，婚育史，确诊依据，手术过程，术后观察及随访情况。从手术时间，手术创伤，术中出血，手术效果，术后恢复，并发症 6个方面对比选择性子宫动脉介入栓塞术与传统的子宫切除术。结果：选择性子宫动脉介入栓塞术优于传统的子宫切除术。结论：选择性子宫动脉栓塞术，应作为年轻并有生育要求的子宫动静脉瘘患者伴发阴道出血的首选治疗方法。
　　【关键词】 子宫动静脉瘘;临床分析;阴道出血;介入栓塞术
　　Abstract:ObjectiveTo discuss how arteriovenous fistula happens,how to diagnose,thearopy and prevent.Meanwhile contast 2 therapeutic.Methods Choice arterial embolization and Traditional uterine ablation.MethodsClinical data of arteriovenous fistula patients who underwent Choice arterial embolization in the Guizhou Province Pepole Hospital from 2005 to 2010 were retrospectively analyzed.ResultsChoice arterial embolization is better than raditional uterine ablation.ConclusionsArterial embolization should become a first-choice treatment for control of life-threatened bleeding associated with arteriovenous fistula.
　　Key words:Arteriovenous fistula;Clinic analyze;Vaginal bleeding;Arterial embolization
　　动脉与静脉之间出现异常短路通道，即形成动静脉瘘。动静脉瘘(arteriovenous fistula)可发生在全身各脏器，但子宫动静脉瘘国内外均少见报道，省内无报道[1]。主要表现为“突发性”大量阴道出血，也称“开关式”出血，即出血无先兆，突然开始，突然停止，易误诊，常因不易止血反复刮宫，反而加重出血，甚至威胁生命。在介入技术问世之前，子宫切除术是治疗难治性及恶性子宫出血的最终手段。但是随着医疗模式的转变，子宫对于妇女来说不仅是一个孕育生命的器官，更是女性性征完整的心理依赖。因此保留子宫的治疗手段被提升到一个新的高度。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料：研究对象为2005年12月～2010年3月我院妇产科收治的6位子宫动静脉瘘患者。5例初诊依靠我院彩色多普勒，1例依靠盆腔CT血管造影，介入术中血管造影进一步确诊。患者年龄19～36(平均28)岁，均否认高血压，糖尿病及肿瘤病史。5例患者为农村无业妇女，1例为城市无业妇女。
　　1.2 术前情况：①症状：阴道持续流血4例，下腹坠痛1例，月经紊乱1例。3例住院治疗时发生急性阴道大流血，其中2例出现失血性休克并抢救。3例共输浓红24 U，同型血浆13 U;②体征：子宫双附件无特殊体征;③婚育史：6例患者全部在3个月内进行过流产、清宫、引产及剖宫产手术。时间最长的为3个月，最短的为24 d，平均时间61 d。其中3例为剖宫产术后，2例为早孕人流清宫术后，1例为中期妊娠引产清宫术后。进行相关手术的医疗机构为当地县级或县级以下卫生单位及私人诊所。
　　1.3 方法：所有研究对象均行选择性子宫动脉介入栓塞术，术后一般情况良好,无阴道流血,复查B超无异常出院。
　　2 结果
　　2.1 诊断：除病史及症状外阴道彩色多普勒是诊断子宫动静脉瘘的首选方法。子宫动静脉瘘在二维声像图上没有特征性,经阴道彩色超声多普勒血流显像病灶显示特征性的丰富血流，确诊金标准为子宫动静脉造影术。
　　2.2 治疗：选择性子宫动脉介入栓塞术与子宫切除术。介入栓塞手术时间平均120 min，取左或右侧股动脉约0.5 cm的穿刺点，术中失血约5 ml,术后疼痛轻，24 h解除制动后可活动。并发症为栓子脱落，侧枝循环建立再次出血可能。子宫切除术手术时间平均90 min，取下腹正中约10 cm的纵形切口，术中失血约150 ml，术后疼痛重，需要较长时间卧床休息，有并发盆底功能障碍性疾病的可能，影响生活质量。并发症为感染、出血、血栓栓塞可能。两种方法都可以即刻止血，但是介入栓塞术可以保留子宫。
　　2.3 复发情况：6例患者随访3个月,无复发,月经正常来潮。
　　3 讨论
　　3.1 子宫动静脉瘘发生率低,子宫颈动静脉瘘发生率更低：病因分为先天和后天,而后天多由于宫腔操作损伤、一些恶性肿瘤、以及剖宫产手术引起的,这些原因使动静脉交通,破裂出血[2-3]。大多数患者动静脉间距可相当小瘘支，仅包括邻近的血管壁;而有些患者则有纤维化管道可将动静脉分开，动静脉瘘常伴假性动脉瘤。典型的侧一侧或“H”型动静脉瘘有近端和远端动脉和静脉，它们通过侧支动静脉连接形成周围血管床动脉和静脉的交通。邻近动静脉同时受伤时创缘彼此直接对合在数天之内就可直接交通称为直接动静脉瘘，如动脉静脉的创口不能直接对合而在两者之间有血肿存在以后血肿机化形成贯通于动脉和静脉之间的囊或管称间接瘘[4-5]。因此外伤是后天性动静脉瘘的主要原因。
　　3.2 在6例患者中，3例为剖宫产术后：当地医院的剖宫产指针1例为“足月妊娠，胎膜早破”，1例为“足月妊娠，发热原因”，1例为“胎位不正，羊水过少”(具体胎位和羊水量不详)。并没有剖宫产的绝对手术指针而进行了手术，术中情况不详。剖宫产虽然是相对比较简单的外科手术，但对切口选择位置及缝合技术都有一定要求，特别是切口两侧角部血管的缝扎。因此应当慎重的选择剖宫产结束分娩(尤其是基层医院)，并且要提高手术的技术和质量。
　　3.3 2例为早孕人流清宫术后，1例为中期妊娠引产清宫术后：在手术过程中，没有经验或者基础知识不扎实的医生为了避免清宫不全再次清宫多次反复粗暴的刮宫，破坏了子宫内膜基底层造成损伤。除了引起子宫性闭经，不孕以外还可能导致子宫动静脉瘘。清宫术是计划外妊娠后的补救措施，如何避免计划外妊娠是妇产科保健的重要课题。建议加大健康宣教，提供专业可实施的避孕措施，尽量避免计划外妊娠，减少创伤。
　　3.4 分娩24 h后，在产褥期内发生的子宫大量出血，称为晚期产后出血：第7版妇产科学将病因分为5类：①胎盘，胎膜残留;②蜕膜残留;③子宫胎盘附着面感染或复旧不全;④感染;⑤剖宫产术后子宫伤口裂开。根据5类病因有相应的临床表现及处理要点。在3例剖宫产术后发生子宫动静脉瘘的患者中有2例为产褥期的子宫大量出血，应当诊断为晚期产后出血，但是病因并不属于以上5个病因中的任何一种。思考子宫动静脉瘘是否也应当归为晚期产后出血的病因之一。
　　选择性子宫动脉介入栓塞术，准确阻断出血部位的血供,及时止血，具有手术时间短、创伤小、恢复快、止血效果肯定等优点。即使在休克情况下也可以在抗休克，纠正凝血功能障碍的同时进行治疗。但是选择性子宫动脉介入栓塞术术后，血流可通过其余交通支进入子宫动脉发生再次出血，而子宫切除术对于有生育要求的年轻妇女难以接受，主要适用于没有生育要求，随访条件差，或栓塞失败的患者。子宫动静脉瘘患者多为育龄期妇女，对子宫及生育都有保留的要求。因此选择性子宫动脉栓塞术，应作为年轻并有生育要求的子宫动静脉瘘患者伴发阴道出血的首选治疗方法。
　　【参考文献】
　　[1] 杨隽钧,向 阳,万希润,等.子宫动静脉瘘致阴道大出血的临床分析[J].中华妇产科杂志,2004，39(12)：1.
　　[2] 朱庆莉,姜玉新,邓成艳.彩色多普勒超声对创伤性子宫动静脉瘘的诊断价值[J].中华超声影像学杂志，2002,11(7)：8.
　　[3] 高美兰.子宫动静脉瘘1例分析并文献复习[J].徐州医学院学报,2005，25(6)：57.
　　[4] 乐 杰,谢 幸,林仲秋,等.妇产科学[M].第7版.北京：人民卫生出版社，2007：8.
　　[5] 唐 华,郭瑞军,桑翠琴.彩色多普勒超声检查子宫动静脉瘘14例临床分析[J].中国妇产科临床杂志,2010，11(5)：12.
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