AJG：肝衰为肝硬化合并出血患者更主要死因

图1. 单因素分析与“5天治疗失败”及“5天死亡率”相关的影响因素

肝硬化合并静脉曲张出血患者死亡率极高，虽然随着医疗水平的不断提高，该类患者的死亡率已有明显下降，但仍持续在20%左右，更是许多终末期肝硬化患者的直接致死原因。近年有很多研究关注于鉴定影响预后的不利因素，以期在疾病起始阶段即可进行干预，给予具有这些高危因素的人群更积极有效的治疗并及时调整治疗方案。肝静脉压力梯度被认为是再出血的发生及高死亡率的双重强预测因子，但在出血的急性期大多无法实施。有研究找出了多个易于检测的临床变量与肝静脉压力梯度密切相关，并草拟了一个评估系统用来预测患者发病5天内治疗失败的不同危险水平。影响因素包括：基于肝硬化发病因素的简单评分、Child分级、入院时的血压水平等。但是有些临床变量在进行初步治疗后无法进行重新评估，不宜作为预测预后的评估因子，而且此前的研究大多将合并有原发性肝癌、门静脉血栓形成、肝功能严重不全等预后差、死亡率高的患者排除在纳入实验人群之外，这就对实验结果产生了较大的影响。为了更全面的评估影响肝硬化合并静脉曲张性出血的患者治疗失败及死亡的高危因素，以便针对上述因素进行对症处理，改善患者预后，并进一步评估目前常规的治疗方案是否能够有效的降低死亡率，意大利那不勒斯阿莫斯卡达雷斯医院消化内科的Lucio Amitrano等开展了一项前瞻性的研究，该项研究将所有存在肝硬化静脉曲张性出血的患者，包括已经出现多灶性原发性肝癌、门静脉血栓、Child评分C级等终末期肝病的患者全部纳入实验，并在治疗前后对多项临床指标（包括血常规、胆红素、转氨酶、血清氨、凝血常规、肾功能等等）进行了检测。结果发现：早期给予标准治疗（包括血管活性药物使用、抗生素抗感染治疗）并给予静脉曲张套扎的病人的预后更好，而导致该类患者高死亡率的原因并不是出血所致的失血性休克而是肝功能恶化引起的肝功能衰竭。该项结果发表在2012年12月的The American Journal of Gastroenterology上。

作者收集了2010年1月至2011年7月间所有肝硬化合并静脉曲张出血的病人，共222人。其中17人因病情过重无法耐受内镜检查及治疗，在入院后很快死亡。2人拒绝行内镜检查及内镜下治疗。剩余185名患者为实验选取有效研究对象。实验给予的相关处理为：入院后即完善相关检查（包括影像学及血液学检查），之后给予生长抑素静脉用药72小时，静脉使用3代头孢菌素抗感染治疗7天，并在入院后12小时内完善内镜检查，以静脉套扎为一线治疗，无效者根据情况给予硬化剂注射治疗、三腔二囊管压迫或TIPS治疗。结果185名患者中合并有原发性肝癌的占28.1%，晚期肝病患者（Child分级B或C）占78.3%。有171名患者（92.4%）以曲张静脉套扎作为初次内镜治疗方案。9名患者套扎治疗失败，给予了硬化剂注射治疗。5名患者因内镜及药物治疗无效而使用了三腔二囊管。5名患者因第二次内镜尝试进行治疗失败而进行了门-体分流术（TIPS）。实验终止事件为5天治疗失败。该终止事件为一混合性结局。包括死亡、出血无法控制、5天内出现再次出血。5天内止血治疗失败定义为：经药物及内镜治疗后未能成功达到控制出血24小时。早期再出血定义为在给予治疗5天内再次出现显著出血，即为在使用止血药物或内镜治疗后仍有活动性出血超过2小时，失血性休克较前进展，在没有输血的情况下血红蛋白下降超过3g。以上情况若出现在5天内均定义为5天治疗失败。

结果显示：有16.8%的患者出现了5天内治疗失败。12名患者（6.5%）存在控制出血失败或早期出现再出血。5天内有66.7%患者死亡。5天内总死亡率为14.6%。作者首先从单因素方面分别分析了与5天治疗失败及5天死亡率密切相关的因素。发现主要影响早期治疗失败的因素有：门静脉血栓形成。主要影响早期死亡率的因素有：合并原发性肝癌、血压（收缩压<100mmHg）、红细胞容积、止血治疗失败及缺氧性肝炎（缺氧性肝炎定义为：因血流动力学改变引起缺氧导致急性或一过性血清转氨酶升高，较正常值升高至少20倍）。而是否出现肝性脑病、白细胞计数、血清胆红素、白蛋白、肌酐水平、国际标准化比值、Child评分、MELD评分与5天治疗失败率及5天死亡率均相关（P<0.05）。进一步作者以logistic 多因素回归分析建立模型，找出对5天治疗失败率及5天死亡率有显著影响的高危因素，结果：白细胞计数大于等于10.3 × 109/ l、Child评分高于10分、及存在门静脉血栓入选，但门静脉血栓形成这一因素无统计学意义。因在Child分级为C的肝硬化晚期患者中，5天治疗失败的患者的血肌酐水平明显高于未出现恶性终末事件的患者，由此作者进一步分析得出Child C级患者若合并原发性肝癌、门静脉血栓形成、血清肌酐>3mg/dl及白细胞计数10.3 × 109/ l，则5天治疗失败率、5天死亡率及6周内死亡率均明显升高。