消化出血的输血治疗策略

在过去的100年间，对于消化道出血的输血疗法的看法几经变迁。在20世纪早期曾回避输血策略，主要是考虑到血压增加会诱导再次出血，取而代之的是自由输血策略，推荐血红蛋白阈值达到10g每分升时给予输血，该推荐一直应用至21世纪初期。现行的消化道出血治疗指南基于最新的数据，再次回归到限制性输血策略，推荐血红蛋白阈值低至7g每分升时即给予输血。对随机试验中限制性输血策略与自由输血策略比较的荟萃分析显示，两种方案的30天死亡率、住院期、不良反应事件发生率无显著差异，并大大排除了自由输血策略的临床受益可能性。然而，这些分析中仅有0至1%的患者发生急性消化道出血事件，这为将此次研究结果向消化道出血患者推广蒙上了一层阴影。

发表于本期NEJM的由Villanueva等人完成的重要研究为现行上消化道出血治疗指南提供了长 期的证据支持。血红蛋白阈值定为7g每分升与9g每分升相比，可引起45天死亡率相对风险出现显著性差异--45%。基于本次研究的结果，如果25例患者 本应采用限制性输血策略而非自由输血策略，那么其中的一例45天死亡现象就可避免。因出血事件得到成功地控制而导致死亡事件减少可以解释死亡率下降的原因。限制性输血组的远期出血事件、输血反应、心血管事件以及住院期长度均有明显下降。基于大多数动物试验研究的结果，限制性输血策略被广泛应用于静脉曲张破裂出血治疗，以预防因肝门静脉压的增加而引起的反弹，Villanueva等人提示大多数门静脉高血压患者均可从限制性输血策略中获益。 然而，研究者展开的亚群分析并不支持有或无门静脉高血压的患者人群获益有分化的结论。还未见到有关两者相互作用的正式检查报告出现，但总人群与肝硬化、食管静脉曲张、或消化性溃疡亚群的远期出血及死亡风险比相似，且置信区间几近交叠。

虽然Villanueva等人的研究纳入了分类更宽广的上消化道出血患者人群，对于输血阈值的修饰也针对特异性的亚群进行，比如因严重出血而造成低血压的患者亚群与心血管疾病亚群。对于实质上血管内血容不足的患者，在急性出血病程的早期使血红蛋白值得到最低限度的下降且“真实的”血红蛋白水平被显著高估的现象，在血流恢复并平衡后经常可见。Villanueva 等人的研究发现，大约30%的患者有“低血容量休克”现象（定义为收缩压<100 mm Hg且心率大于100次每分钟）。多变量分析显示限制性输血策略显著性降低远期出血事件，即使是校正低血容量休克因素后的分析仍是如此。然而，研究中对于死亡率的分析并未校正低血容量休克因素，对于更显著低血压患者（如收缩压<80 或90 mm Hg）的分析结果也未提供，且排除了大量出血患者。除非有更有效的数据出现，对因出血而引起的显著低血压患者在血红蛋白低至7 g每分升之前给予输血，以避免血流恢复时血红蛋白含量进一步低于7g每分升才是合理的。对于有心血管疾病患者的输血阈值是否应予提高尚无确切结论，但来自于非消化道出血患者人群的证据是积极的。两项大型、随机化既往研究对于心血管疾病患者亚群的分析显示，与自由输血策略相比，限制性输血策略阈值定为7g每分升或8g每分升风险均无增加。现行指南推荐对于血流动力学特征稳定的预成心血管疾病患者，若血红蛋白水平低至8g每分升或心血管疾病症状形成时，应考虑给予输血。

最后一个问题是限制性输血策略是否仅适用于消化道出血人群而不适于其他人群。纳入非消化道出血患者的随机化试验显示限制性输血策略与自由输血策略相比，前者并未显著性改善大多数重要临床结局。相反，Villanueva等人的研究显示一些关键结局如出血和死亡率方面有优越性。较低的内脏血流量或血压以及较少的血凝损伤可以解释，至少部分解释消化道出血患者采用限制性输血后，出血及出血引起的死亡现象会得到显著减少。