专家视点：急诊胸痛影像学检查技术的比较

在美国心脏病学会(ACC)斯诺马斯心血管年会上，弗吉尼亚大学夏洛茨维尔分校心血管影像学中心主任Christopher M. Kramer博士指出，虽然近十年来，心肌灌注成像(MPI)一直是急诊科鉴别诊断胸痛患者的标准影像学辅助检查手段，但近期随机研究表明，与SPECT心肌灌注成像相比，在急诊科采用冠状动脉CT造影排除急性冠脉综合征(ACS)具有出院早和放射暴露少的优点。

冠状动脉左前降支的SPECT扫描图像(左)和CT造影图像(右)。沿左前降支的两个致密钙化区之间的管腔病变提示疑似阻塞性冠状动脉疾病。

在多中心ACRIN-PA研究中，1,370例疑似ACS的低至中危急诊患者随机进行早期CT血管造影(CTA)或标准检查(最常见为MPI)。CTA组直接从急诊科出院的患者比例为50%，高于对照组的23%。此外，CTA组患者在医院停留的中位时间为18.0 h，显著短于对照组的24.8 h。由于CTA可检测非阻塞性和阻塞性斑块，因此CTA组的冠状动脉疾病检出率高于对照组(9.0% vs. 3.5%)(N. Engl. J. Med. 2012;366:1393-403)。

ROMICAT Ⅱ研究也得相似结果(N. Engl. J. Med. 2012;367:299-308)。在这项多中心研究中，1000例疑似ACS的急诊患者随机接受CTA或标准检查(最常见为MPI)。CTA组47%的患者直接从急诊科出院，而对照组仅为12%。CTA组和标准检查组患者在急诊科停留的中位时间分别为8.6 h和26.7 h。CTA组在医院停留的平均时间为23.2 h，比标准检查组的30.8 h少了7.6 h。CTA组患者的平均放射剂量为14.3 mSv，而标准检查组为10 mSv。然而，ROMICAT Ⅱ未采用最新的CTA设备。Kramer博士表示，目前在急诊科采用最新的闪光256检测仪对心率得以控制且体重指数合理的患者进行检查，放射剂量仅为1 mSv。

在ROMICAT Ⅱ研究中，CTA组患者在急诊科的费用显著低于对照组，这是因为患者的周转较快。但是，由于CTA组检出的冠状动脉疾病病例较多，需要进行较多的心脏插管和血运重建手术，因此院内费用高于对照组，这样来看，CTA组的总费用与对照组无显著差异。Kramer博士表示，CTA的真正优势在于其使得患者能够迅速从急诊科出院。CTA检查一般只需1~2 h即可得出结果，而MPI检查需3~5 h才能得出结果。MPI的其他主要局限性还在于其难以区别急性缺血与急性梗死或陈旧性梗死。

除了MPI和CTA之外，目前在急诊科应用的另外两项非侵入性影像学技术是心脏磁共振(CMR)和对比超声心动图，这两项技术的明显优点是均不使用放射，但应用范围不如MPI和CTA广泛，这是因为磁共振检查时间比CTA长，而且一些急诊科也不配备有相关扫描设备。此外，急诊科医生在CMR和对比超声心动图方面的专业知识还较为缺乏。Kramer博士表示，目前全球能够很好开展对比超声心动图检查的医疗中心非常少，其在急诊科的应用率较低。

Kramer博士声明是Synarc公司的顾问，并从Siemens Medical Solutions公司获得研究支持。来源：爱思唯尔