肝与儿童多发性抽动症发病的关系

作者：崔霞,王素梅　　作者单位：100029 北京，北京中医药大学第三附属医院儿科(崔霞);100078 北京，北京中医药大学东方医院儿科(王素梅)

【摘要】儿童多发性抽动症(TS)中医归属“肝风”，与肝的关系最为密切。“肝常有余”为肝风发病的基础，在情志、环境等因素的影响下，易化火生风。肝疏泄功能的失调，不仅引发抽动症状，与TS的共患病也密切相关。有关中医肝脏的现代研究揭示肝与神经内分泌免疫网络有一定的关系，深入系统的研究中医肝脏与TS的发病关系，将有助于揭示TS的发病机制，规范中医辨证，指导立法用药。
　　【关键词】 多发性抽动症/并发症;　肝疾病/并发症;　病因病机;　儿童
　　儿童多发性抽动症又称Turreted综合征(tourette's syndrome，TS)目前病因及发病机制尚不明确，可能为神经递质失调、遗传因素、免疫因素、环境因素及社会心理因素等共同作用的结果[1]。中医古籍中无相应的病名，但现代医家通过追溯古代文献，结合本病临床症状，认为本病归属“肝风”，与五脏相关，但与肝的关系最为密切。
　　1　肝常有余易化火生风
　　北宋医家钱乙首提小儿“肝常有余”，朱丹溪认为“肝只是有余”。万全在继承前医的基础上，进一步完善了“肝常有余”理论。《万氏家传育婴秘诀》谓：“肝属木，旺于春，春得少阳之气，万物之所以发生也，儿之初生曰芽儿者，谓如草木之芽。受气初生，其气方盛，亦少阳之气方长而未已，故曰肝常有余，有余者，乃自然有余也。”肝属木，旺于春，春乃少阳之气，可使万物生发和成长，小儿初生，其生机蓬勃，发育迅速，犹如旭日东升，草木方萌，故小儿生长发育的关键虽在于肾，而小儿发育的机能转输则在肝胆[2]。肝常有余，正常情况下，肝行少阳之职，发挥其生发功能，小儿表现出勃勃生机[3]。李玉兰[4]认为肝常有余指生理上的有余和病理上的有余。生理上的有余主要指肝的疏泄和升发作用，即肝气升发则五脏俱荣，肝失升发则五脏虚悖。
　　而“肝常有余”病理上表现为肝气肝阳的有余。由于小儿为阳热之体，易从阳化热，在致病因素作用下，容易生风动痉[4]。正如朱丹溪说：“小儿十六岁前，纯阳为热多也，两目上视，手足摇动，口生热涎，颈项强直，此肝旺也。”小儿为稚阴稚阳之体，脏腑娇嫩，形气怯弱，受饮食和外邪等因素影响，则肝气生发之机受阻，疏泄不利。肝属木，主疏泄，木郁则风生;肝气温，温气郁遏则化火，风火相煽，则易发为痉[3]。《万氏家藏育婴秘诀?卷之一?肝脏证治》描述肝风候表现“肝者，足厥阴风木也。木生风，故主风……肝之窍在目，故有病常以目候之，如肝有风，则目连扎，肝有热，则目直视，肝疳则白膜遮睛之类是也。又肝主筋，肝病则筋急，为项强，为搐搦牵引。”小儿肝常有余，往往可由情志因素导致火升，风动一系列阳证的病理变化[5]。肝为刚脏，以气为用，气有余便是火，形成肝火。火性炎上，肝阳上亢，肝风内动。现阶段，独生子女居多，娇养任性，一旦欲求不得，则肝病表现更加突出，多见阳热实证。王素梅等认为小儿肝常有余，正常情况下，肝行少阳之职，发挥其生发功能，小儿表现出勃勃生机[6]。而病理情况下，小儿易受情志和外邪等因素的影响，出现肝气郁结，甚至郁而化火，火极生风。风阳鼓动，肝风循经而上，表现为眨眼、皱眉、咧嘴、耸鼻、仰颈等头面肌肉的抽动。又肝主疏泄，在体为筋，肝气失调则风动筋挛，症见摆臂、甩手、握拳、踢腿、跺脚等症状。而“风善行数变”，故症状常此起彼伏，反复发作。可见，肝常有余为肝风内动的病理基础。
　　2　肝与TS发病的关系
　　2.1　肝与抽动证候
　　当“视其外应，以知其内脏”的推理演绎方法成为中医学的研究方法后，中医关于脏腑的认识便是对机体整体观念的超越直觉的理解和认识[7]。TS主要表现为运动性抽动和发声性抽动，其抽动症状多突然、多变、孤立的发生，自我难以控制，入睡后消失。肝风病证往往具有反复发作与阵发性发作的特点[8]。故肝风证不仅可以解释TS的抽动症状，也可以说明抽动症状常反复发作，时作时止，病情迁延的特征。
　　TS为肝之阳气过于亢奋，在筋作搐，故表现为摇动性症状如抽搐、振颤，且变化不定。肝风上扰，则出现头面抽动症状，内风鸱张，则见躯干四肢抽动，风动则搐作，息则搐止。风性善行数变，故抽动部位多变，多部位抽动可交替、反复出现，搐作来急，移时自止[9]。
　　2.2　肝与TS共患病的关系
　　临床上TS不仅表现为抽动症状，多数患儿常合并共患病如注意缺陷多动障碍(attention deficit hyperactivity disorder，ADHD)、强迫障碍或抑郁症，其共患病对于学龄儿童的影响可能远比抽动对患儿的影响更明显[10]。
　　“肝为罢极之本”，《辨证论治研究七讲》中解释为“罢，即抑制;极，就是兴奋[11]。”肝通过主疏泄功能参与人体的情志活动，其疏泄太过，则表现为急躁、易怒，其疏泄不及，则会抑郁，闷闷不乐。《灵枢?本神》曰：“肝藏血，血舍魂。”李丹[12]认为肝在ADHD共患TS发病中起着重要作用，其发病由于脏腑功能不足，肾虚肝亢，风动痰扰，病位虽涉及五脏，但核心当责之于“心肝”。TS共患ADHD临床特点多为阳盛之象，表现为冲动、任性烦躁等阳气有余之征，而五脏中，心肝为阳脏，小儿“肝常有余”，“心火常旺”，所欲不遂，则肝风夹杂心火。
　　3　从肝论治TS
　　张欣[13]检索维普信息数据库2000/2007国内医学期刊中与抽动障碍相关文献发现，抽动障碍的辨证分型以肝风内动、痰浊内扰为首;治法以平肝熄风、豁痰开窍为多;使用频率较高的药物为祛除风、痰之品如钩藤、白芍、天麻、僵蚕、半夏、茯苓、石菖蒲、龙骨、全蝎、牡蛎。熄风止痉的虫类药物使用频率较高者依次为僵蚕、全蝎、地龙、蜈蚣。其中以钩藤、白芍居前，此二味皆入肝经。陈列红等[14]查阅《万方数据医药信息系统》载录的199801/200902中医药治疗多发性抽动症的相关文献，从用药频数看，位于前10位的中药依次为钩藤、白芍、天麻、僵蚕、半夏、甘草、全蝎、茯苓、陈皮、牡蛎;从不同类别中药重量及味数所占全方比重看，平肝潜阳、熄风止痉类药物总数及总量位居第一，益气健脾化痰类药物居于其次。以上统计数据显示TS的治法中，从肝辨治居于首位，要药多归肝经。而脏腑功能的本质往往可以通过证候病理和方药效应来进行反证。由此可见，TS病位主要在肝，其病机特点主要为肝风，多由肝亢、肝火所致。
　　4　有关肝的现代研究
　　近年来借助现代科技手段研究藏象理论是中医基础研究的热点，而五脏之中，由于肝功能的独特性及所涉疾病的广泛性，受到医家极大的关注，特别是围绕肝主疏泄，进行了大量的研究。现代研究显示中医肝脏与神经内分泌免疫网络存在一定的联系[15]，为调节人体心理应激反应的核心，肝主疏泄功能定位为脑中枢，尤其是下丘脑。从目前对肝生理功能的研究来看，其涉及神经、循环、消化、内分泌、生殖等多个系统。而TS与神经递质失调、遗传因素、免疫因素、环境因素及社会心理因素等诸多因素相关。中医肝脏的功能与TS目前可能的发病机制更为接近。故以藏象理论为指导，深入系统的研究中医肝脏与TS的发病关系，将有助于揭示TS的发病机制，规范中医辨证，指导立法用药。
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