抗真菌个体化治疗策略

北京协和医院ICU石岩介绍了重症病人抗真菌治疗个体化实施策略，他认为，在决策经验治疗前，临床医生应以可能的感染部位为指导，并结合病人情况制定个体化治疗措施，提高治疗准确性并避免过度治疗。该论文发表在2013年第3期《中国实用外科杂志》。

　　首先，寻找并确定可能的真菌感染部位。1）指导用药选择。感染部位决定药物需要达到的局部浓度：药物分子量及蛋白结合力影响其透过特殊屏障的能力，同时代谢路径影响泌尿系统感染时的用药选择（如表）。可见感染部位指导优化药物选择。如怀疑中枢神经系统感染，选择药物时需考虑是否能透过血-脑及血-脑脊液屏障；而泌尿系统感染，要考虑药物在肾脏代谢的比例及在尿液中的浓度。再者，感染部位对所选药物剂量也有提示作用。如怀疑真菌血症的经验治疗推荐氟康唑负荷剂量800 mg（12 mg/kg），维持量400 mg（6 mg/kg）；而治疗膀胱炎的剂量则为200 mg/d（或3 mg/kg）。确定感染部位还可指导标本取样，进而有助指导诊断并避免过度治疗。2）有助准确诊断及时诊断，如样本取样等；3）指导危险因素评估及治疗时机。评估危险因素应包括3 个部分，即定植部位屏障破坏、病人防御能力降低程度、导致真菌致病负荷增加的医源性促进因素（如抗生素、抑酸药、肠外营养支持等），其中解剖屏障破坏在发病中有重要作用。

　　再次，针对病人的综合评估。病人综合评估如基础疾病、有无抗真菌治疗史、合并治疗、器官功能及感染严重程度。

　　最后，根据感染部位指导评价治疗反应。当抗真菌治疗后临床症状无改善甚至加重时，医生往往考虑真菌耐药或未覆盖其他真菌，而常采取扩大抗真菌谱甚至联合治疗的方案。此种情况，应再次评估感染部位及病情。首先，应注意播散性及隐匿部位感染，还要考虑有无混合感染。其次，应评估药物的局部浓度、剂量及疗程以及病灶去除情况。另外，应考虑能否通过增强免疫或尽可能降低免疫抑制治疗强度来改善病人的免疫功能。来源：医学论坛网