一文读懂儿童肾病综合征的诊断与治疗

患者女性，9岁，广东人，因眼睑和下肢水肿半个月，尿少一周于5月6日入院。

患者18天前出现发热，体温38.5℃左右，伴有流涕和咳嗽，2天后热退，咳嗽渐减少。半个月前出现水肿，初见于双眼睑部，晨起较显著，当时未加重视，继而双下肢也出现水肿，未注意尿量及尿色。近一周来每日排尿3～4次，每次尿量较以前明显减少，尿色为深黄色，水肿更为明显，到门诊就医而人院。起病以来无尿频、尿急及尿痛，无头晕、头痛及抽搐，无皮疹及关节疼痛，胃纳减少，大便正常，无明显消瘦。

既往无肝炎、肾炎及结核病史，无外伤、手术及药物过敏史。

体检:T36.8℃，P96次/分，R28次/分，BP15/9kPa，Wt29kg。发育正常，营养中等，自动体位，神志清楚，精神稍差。皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及。头五官外观无畸形，眼睑明显水肿，双瞳孔直径3mm，等大等圆，对光反射灵敏，双外耳道无流脓，鼻翼无动，口腔粘膜无溃烂，咽无明显充血，双扁桃体I度大，颈软，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称无畸形，HR96次/分，律整，各瓣膜区未闻及病理性杂音。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，腹稍胀，软，未扪及包块，肝、脾未触及，双肾区无叩击痛，移动性浊音(+)。脊柱、四肢无畸形、关节无红肿，双下肢凹陷性水肿，四肢肌张力正常，双膝反射存在，双侧巴氏征(-)。

实验室检查:

血常规:血红蛋白120g/L，红细胞4.10x1012/L，白细胞7.1x1012/L。分类:中性0.6，淋巴0.40，血小板430x109/L。

尿常规:蛋白(++++)，红细胞(++)，透明管型(+)。

24小时尿蛋白定量3.75g/400ml。

血沉50mm/h，抗“O”(-)。

血白蛋白/球蛋白:0.81。

血胆固醇6.2 mmol/L。

补体C3 0.86g/L，C4 0.65g/L。

血钠140 mmol/L，血钾3.5 mmol/L，二氧化碳结合力22 mmol/L，血尿素氯11.8mmol/L，

肌92μmol/L。

肝功能正常，肝炎系列阴性。

讨论

实习医生A:本例的病情特点:①9岁的女孩;②临床表现为全身水肿、尿少;③化验有大量蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症；尿红细胞(++)，血尿素氮升高，补体C3正常，抗“O”阴性。

实习医生B:根据患者的病情特点，其具有:①大量蛋白尿〔定性＞(++++)，定量＞0.065g/kg);②低蛋白血症(血浆白蛋自＜30g/L);③高脂血症(血胆固醇＞5.72mmol/L);④水肿四大特征，可诊断为肾病综合征。

教师:我同意这个诊断。上述肾病综合征的四大特征当中，①和②两条为基本条件。在某些患者，如肾病综合征的早期，由于尿中排出蛋白的时间短，即使有大量蛋白排出，低蛋白血症可不十分严重，因此也未必有高度水肿和高脂血症。又如本病的轻型或经治疗过的患者，后二条也可表现不明显，所以，对于这四大主征的轻重程度，需结合病程及病情进行分析。

肾病综合征分为原发性和继发性，本例属于哪一类?

实习医生C:小儿常见的继发性肾病综合征有紫癜性肾炎、狼疮性肾炎和乙型肝炎病毒相关肾炎。本例病前2个月内无皮疹、关节痛及腹痛，体检亦无发现皮肤紫癜，可排除紫癜性肾炎。患儿虽为学龄女性，有肾脏损害，血沉增快，但无发热、皮疹、关节肿痛和多器官损害症状，不支持SLE，可进一步检查抗核抗体、双链DNA抗体、抗Sm抗体及血找狼疮细胞以排除狼疮性肾炎。患儿肝炎系列阴性，肝功能正常，可排除乙型肝炎病毒相关肾炎。因此，我认为本例为原发性肾病综合征。

实习医生D:本患儿起病前有感染史，表现水肿、尿少、血尿，具有肾炎的表现。老师如何区别具有肾病表现的急性肾炎与原发性肾病综合征?

教师:急性肾炎有时可以表现为肾病综合征。此时除起病前1～3周有链球菌前驱感染，临床出现水肿、尿少、血尿、高血压外，同时伴有大量蛋白尿、低蛋白血症和高胆固醇血症。血补体的测定有助鉴别诊断。急性肾炎多数病例可见补体的下降，且随疾病恢复于病后4～8周恢复正常。肾病综合征多数补体正常，但肾炎型肾病综合征亦可有补体下降，如果持续性低补体则应考虑膜增殖性肾小球肾炎的可能。另一方面，急性肾炎为自限性的疾病，经对症处理，尿蛋白可逐渐减少。而肾病综合征如未予糖皮质激素治疗，除极少数可自行缓解外，绝大部分病例尿蛋白不会减少。如临床上二者难以鉴别，可进行肾活组织检查。急性肾炎的病理表现为弥漫性渗出性增生性肾小球肾炎。而肾病综合征的病理表现可为微小病变、系膜增生性肾炎、局灶性节段性肾小球硬化、膜增生性肾炎和膜性肾病。

本例前驱感染时间短，抗“0”阴性，补体C3正常，故可排除具有肾病表现的急性肾炎。我同意大家的诊断，本例为原发性肾病综合征。按临床分型，本例属于哪型?

实习医生A:原发性肾病综合征根据临床表现分为单纯型和肾炎型。单纯型只具备肾病综合征的四大特征，肾炎型除具备四大特征外，还具有以下四项中一项或多项者:①血尿:2周内3次离心尿检査红细胞＞10个/HP:②高血压:未用激素前学龄儿血压＞17.3/12.0kPa，学龄前期血压＞16.0/10.7kPa；③氮质血症:血尿素氯＞10.71mmo/L，并排除由于循环不足所致;④血总补体或C3反复降低。本例尿红细胞(++)，还需连续2次检查尿常规是否有红细胞。目前患者血尿素氮为11.8 mmol/L，但肌酐不高，考虑与低白蛋白血症引起血容量减少，致肾小球滤过率降低有关。若经扩容利尿治疗，仍存在氮质血症，则考虑为肾炎型。

教师:对，本例需要继续检查及治疗观察以判断属于单纯型还是肾炎型。

实习医生B:老师，若本例属于肾炎型，是否病理变化为非微小病变?

教师:肾脏病的临床与病理分类有一定的联系。临床上单纯型肾病综合征多见于微小病变，90％对激素敏感，预后较好。而肾炎型较多见于非微小病变型，药物治疗效果不佳，预后较差，但这都不是绝对的，微小病变型中的少部分(13％)可伴有血尿，甚至有肉眼血尿，这部分病例临床分类一般划入肾炎型中，但病理却呈微小病变。另外，非微小病变型患者在晚期虽出现肾功能不全或高血压，但早期可完全无这些症状，因而早期往往划入单纯型。故单靠临床症状来鉴别病理类型是不够理想的。因此，应进一步做某些化验检查，如尿纤维蛋白裂解产物、选择性蛋白尿等综合分析。

本例如何治疗?

实习医生C:给予糖皮质激素治疗。

教师:糖皮质激素治疗是正确的，但在开始激素治疗之前，最好观察1-2周，在此期间只进行一般治疗，理由如下:①可进一步观察病情变化，有助于确定肾病类型及估计预后;②发现体内可能潜伏的细菌感染如结核及泌尿道感染，可做胸片、PD试验及中段尿培养等检查，并予相应的治疗加以控制，防止在激素治疗下恶化或扩散;③激素治疗初期有时可加重水肿，故需先给予利尿治疗，可使患儿较为舒适并减少皮肤感染的机会。

一般疗法包括:①休息:严重水肿和高血压时需卧床休息，一般无需限制活动；②饮食:适当的饮食很重要，但往往被忽视，在严重高血压和显著水肿时，可短期限制水盐。如长期忌盐不但影响患儿食欲，且可引起低钠血症。在肾病状态未缓解时，摄入过多的蛋白质对提高血浆蛋白水平并无帮助，而只是尿中排出更多蛋白，进一步损伤肾小球。通常蛋白质每日供给1.5-2g/kg:③防止感染:注意预防感染，避免到公共场所。住院期间预防交叉感染;④利尿:对水肿较重者，可予氢氯噻嗪、安体舒通或速尿。低分子右旋糖酐有暂时扩容、渗透性利尿作用，与速尿合用有较好的利尿效果。白蛋白输注后1-2天即从尿中排出，过多使用可延缓肾病缓解及加重肾小球硬化，故尽量不用。在使用利尿剂过程中应密切观察出入量和体重变化，防止发生水电解质紊乱。

激素为目前诱导肾病缓解的首选药物。请同学谈谈其用药方案。

实习医生C:常用的治疗方案有:①短程疗法。适用于初发的单纯型肾病。强的松每日2mg/kg，最大量60mg/d，分3～4次口服，疗程4周。如4周内尿蛋白转阴，改为隔日早餐后顿服2mg/kg。总疗程8周;②中长程疗法。强的松每日2mg、kg，分3-4次服，尿蛋白转阴后巩固2周，改为隔日早餐后顿服2mg/kg，以后每2-4周减量5-10mg、d，直至停药。总疗程6个月为中程疗法;9-12个月为长程疗法。

教师:非常正确。在治疗当中要注意激素的副作用。如何判断激素的疗效呢?

实习医生B:根据激素每日1.5-2mg/kg，治疗8周时的治疗效应分为三种:①激素敏感:尿蛋白转阴:②激素部分敏感，尿蛋白减少至(+～++);③激素耐药:尿蛋白≥（+++）。

教师:很好。

实习医生D:老师，什么情况下使用免疫抑制剂?

教师:以下情况可使用免疫抑制剂:①激素不敏感或部分效应者;②激素治疗有频繁复发或反复的病例;③激素依赖者;①不能使用激素的病例，如使用激素后出现严重的副作用。常用的药物有:①环磷酰胺:剂量每日2-2.5mg/kg，疗程8-12周，或累积量为200-250mg/kg。或采用冲击疗法环磷酰胺8-12mg/kg加入生理盐水中静注连续2日，每2周一次。副作用有恶心、呕吐、脱发、白细胞减少、出血性膀胱炎及中毒性肝炎等。远期副作用有性腺损害;②苯*氮芥:每日剂量0.2mg/kg，疗程6-8周，总剂量＜10mg/kg，长期用药对性腺损害较重;③环孢霉素A、霉酚脂酸、雷公藤等。

通过本例，我们要注意下面几个问题:

(1)大量蛋白尿和低蛋白血症为诊断肾病综合征的基本条件;高脂血症和水肿在某些病例可不明显。诊断肾病后，需结合病史、体检和实验室检查排除继发性肾病后才可诊断原发性肾病。原发性肾病分为单纯型和肾炎型。

(2)激素为治疗肾病的首选药物，根据不同病人可选用短程、中或长程疗法。

(3)必要情况下可加用免疫抑制剂治疗肾病，但要掌握剂量和疗程，注意其毒副作用。