按疗效价值付费！上海发布试点中医优势病种临床管理规范，事关这些医院 ...

2024年开年，上海市卫生健康委员会发布的两份“一号文件”，都是关于一件事。

3月11日，上海市卫生健康委员会官网发布《关于印发按疗效价值付费试点中医优势病种临床管理规范的通知》（沪卫中管〔2024〕1号 ）。

什么是中医优势病种按疗效价值付费？即根据患者临床表现和入院标准，采取病情相应的中医辨证施治、辨证施护，按照西医药疗效指标综合评价，达到同等疗效标准后，对照相应西医诊断DRG（按疾病诊断相关分组付费）/DIP（按病种分值付费）模式进行医保结算。

暨南大学副教授夏苏建在《建立基于价值医疗的中医优势病种分值付费》一文中提出，如何科学筛选出中医优势或特色病种，是中医优势病种按病种分值付费改革的首要问题。

“在具体实践中，可以首先采取专家论证法，综合考虑中医优势专科建设，彰显中医药在疾病治疗中的优势，做优做强骨伤、肛肠、儿科、皮科、妇科、针灸、推拿以及心脑血管病、肾病、周围血管病等专科专病。”夏苏建指出。

如何以医保支付方式改革促进中医药临床内涵能力提升？上海早有探索。

2022年8月1日，上海市印发了《关于开展中医优势病种按疗效价值付费试点工作的通知》（沪医保医管发〔2022〕33号）。

通知指出，按照“优势突出、临床成熟、疗效确切、安全可控”的原则， 在国家发布病种基础上，结合本市实际和按疗效价值付费特点，广泛征求医疗机构和专家意见，分批遴选本市适宜中医优势病种，首批确定“肛痈”等 22个中医优势病种开展按疗效价值付费试点，确定上海市 22 家二、三级中医、中西医结合医院为首批试点医疗机构。

通知指出，试点有三大任务：

（一）明确试点病种管理规范：

对试点中医优势病种，纳入病种规范统一管理。由市卫生健康（中医）部门会同医保部门，制定试点中医优势病种临床管理规范，明确试点病种的中西医诊断标准、出入院标准、住院诊疗规范、中医主要治疗技术等。

（二）确定试点病种支付标准：

市医保会同市卫生健康（中医）部门，在本市医保总额预算管理框架下，参照 DRG/DIP 结算管理，以试点中医优势病种所在 DRG/DIP 病组的支付标准为基准，合理确定病种支付标准。病种支付标准实施动态调整，合理体现中医药技术劳务价值和医保基金使用效率。 

（三）开展按疗效价值付费：

积极发挥医保支付对中医价值医疗的导向作用，探索以绩效评价为核心的医保支付方式改革，同步对试点中医优势病种开展按疗效价值付费试点。由市卫生健康（中医）、医保部门牵头制定试点中医优势病种按疗效价值付费考核办法，明确试点病种按疗效价值考核的指标评价规则、数据采集及绩效支付办法等，定期予以考核。

在绩效支付办法方面，《通知》指出，每年一季度，对试点医疗机构上一年度开展的中医优势病种服务情况，按绩效评价指标进行考核。符合达标指标要求的，相关病种支付标准维持不变；未达到达标指标要求的，相关病种支付标准适度下调。

2023年10月，在国家中医药局就上海建设国家中医药综合改革示范区情况举行的发布会上，上海市医疗保障局副局长张超介绍了上海市开展中医优势病种按疗效价值付费试点工作正式实施一年多以来的成果：

一是中医药应用普及率明显提高。

通过医保支付的导向作用，22个病种平均每月收治例数从1591例上升至2468例，上升幅度达到55.1%；以中医药治疗为主的病例占比从18.3%上升至24.0%；平均每个病例使用的中医技术由3种上升为4种；中医药治疗费用占比提高10.8%。

二是诊疗水平能级逐步提升。

坚持采用中医综合治疗率、抗生素治疗率考核，减少抗菌药物使用，22个优势病种试点以来，整体抗菌药物使用率减少3.8%。

部分优势病种临床治疗效果明显，治愈率和好转率方面明显优于西医治疗，平均住院天数减少9.50%。

三是中医质优价廉优势进一步显现。

科学确定了病种规范，进一步标化管理路径，保证医疗质量的同时，患者负担逐步下降。试点病种病例费用平均下降3.0%，患者费用负担也相应下降，充分彰显中医药在疾病治疗中的费用优势。

3类情形不纳入

中医优势病种按疗效价值付费范围

2024年1月5日，上海市印发《关于扩大中医优势病种按疗效价值付费试点范围的通知》（沪医保医管发〔2024〕1号）。

通知指出，确定新增本市37家医院纳入试点范围，将“眩晕”等10个中医优势病种纳入试点范围，对“慢性肾衰”等3个病种的对应西医病种内涵予以完善。

健康界注意到，不同于首批22家试点医院均为中医、中西医结合医院，新增的37家试点医院，包括了复旦大学附属中山医院、上海交通大学医学院附属瑞金医院、复旦大学附属华山医院等西医综合医院，以及复旦大学附属肿瘤医院、复旦大学附属妇产科医院等专科医院。

从改革进度来看，上海走在了全国前列。健康界注意到，近半年以来，多省市发文推进开展中医优势病种按疗效价值付费改革试点工作。

2023年8月1日起，湖南省印发《关于在区域DRG付费中开展中医优势病种按疗效价值付费的通知（试行）》，决定在长沙、株洲、湘潭、衡阳区域DRG付费中开展中医优势病种按疗效价值付费，将混合痔等肛肠类中医优势病种3个、锁骨骨折等骨科类中医优势病种19个纳入第一批按疗效价值付费。

2024年1月，甘肃省印发《关于开展中医优势病种按疗效价值付费改革试点工作的通知》，要求积极推进中医优势病种按疗效价值付费改革试点工作，在2024年各市州至少将1家三级医疗机构和1家二级医疗机构纳入改革试点范围。

据悉，甘肃省遴选中医优势病种并对照相应的西医诊断DRG病组/ DIP病种，开展中医优势病种按疗效价值付费改革。首批遴选确定按疗效价值付费的中医优势病种10种，分别对应医保2.0版西医疾病诊断70种；其中，中医骨伤类33种、中医肛肠类19种、中医其他类18种。

健康界注意到，相比上海，湖南省、甘肃省在不纳入中医优势病种按疗效价值付费范围的情形上有着更为清晰的界定；湖南省在收治流程上也有着更为明确的规定。

湖南省相关通知说明，医疗机构收治流程强调四个要点：

1.严格把握收治标准。

临床医生根据临床表现，严格把握收治标准，对符合条件、拟纳入按疗效价值付费的病例，履行向患者告知义务。

2.规范开展住院治疗。

按照中医药服务特点，根据病情和病人实际，按照规范的中医临床路径采取相应的中医辨证治疗、中西医结合治疗，达到临床治疗效果。

3.客观判定治疗效果。

按西医治疗综合评价疗效指标，达到规定治疗天数、达到同等疗效标准后出院。

4.持续做好延伸治疗。

医疗机构治疗科室为患者做好相应延伸治疗，不另行收费(肛肠类病种免费延伸治疗限出院后7天内)。

而在医保结算办法上，湖南省相关通知明确：

1.结算标准：按疗效价值付费病例纳入DRG付费范围，付费标准参照对应DRG手术(操作)组的权重计算。其中按照实际发生医药费用等应纳入DRG付费高低倍率、特病单议的相关病例，退出按疗效价值付费，按DRG付费相关政策执行。

2.对中医药治疗失败转西医治疗的，退出按疗效价值付费，直接纳入DRG组进行付费。对已按疗效价值付费、但出院结算30天内因同一病症再次入院治疗的病例进行严格审核，允许医疗机构进行申诉，申诉不成功、被认定为中医治疗失败的，已按疗效价值付费拨付的金额予以全部扣减。对治疗未完成即转其他医疗机构治疗的，需报医保经办机构备案，不列入按疗效价值付费范围。

甘肃省的相关通知则明确，对于中医药治疗未达到疗效标准，需在本院转西医治疗的或转其他医疗机构治疗的，退出中医优势病种按疗效价值付费范围，按照现行DRG/DIP付费政策予以结算；

对出院后30天内因同一主诊断再次入院治疗的病例，不再纳入中医优势病种按疗效价值付费范围，按照现行DRG/DIP付费政策予以结算；

对前次已纳入中医优势病种疗效价值付费的病例扣减前次医保基金；

对存在特殊情况的病例，允许医疗机构向同级医保部门进行申诉，申诉成功的，医保基金不做扣减。

将优势病种临床疗效评价表等功能模块

纳入医院信息化建设

《按疗效价值付费试点中医优势病种临床管理规范》明确了试点病种的中西医临床诊断标准、出入院标准、住院诊疗规范和中医药主要治疗技术和方法。

《通知》指出，各试点医疗机构应组织对收治试点病种的相关科室和医务、医保、病案、质控、信息等相关部门开展全员培训。在此基础上，规范中药人用经验采集，制定符合本单位实际的中医诊疗方案或临床路径并不断优化，引导和鼓励中医药技术方法的应用，着力提高临床疗效，凸显中医临床价值。

各试点医疗机构要根据《管理规范》和试点工作绩效考核要求，将中医相关诊断、治疗信息和优势病种临床疗效评价表等功能模块纳入医院信息化建设，修订完善中医病历书写、住院病案首页填写等管理制度，确保采集的信息真实、准确反映患者住院期间中西医诊疗过程。

要按照《中医病证分类与代码》《中医临床诊疗术语》(GB/T 15657-2021)《疾病诊断分类与代码（ICD）》（临床2.0版）和《医保疾病诊断分类与代码》（医保ICD-10），规范填报并上传试点中医优势病种诊疗信息，加强住院病案首页和医保结算清单质控，确保相关项目信息完整准确。

各试点医疗机构应注重内部协调联动，医务、医保、病案、质控、信息等多部门齐抓共管，与临床科室紧密合作，积极推进《管理规范》的应用和实施，强化内部质量控制和数据监测，规范临床诊断和治疗。

同时，围绕试点中医优势病种中医药内涵、临床疗效和运行效率等重点内容，定期开展分析评估，及时总结经验和不足，加强中西医优秀人才培养，不断优化中医药诊疗方案，提升中医优势病种临床服务能力。

健康界注意到，随《关于开展中医优势病种按疗效价值付费试点工作的通知》（沪医保医管发〔2022〕33号）下发的，还有《首批试点中医优势病种按疗效价值付费考核办法》。

对比其与《试点中医优势病种临床管理规范（第一版）》，可发现在同一病种下一脉相承的管理逻辑。以肛痈为例，绩效考核指标分为三项：中医肛肠技术使用率、3 个月内同一诊断再次手术率、3个月内同一诊断再次手术率。

而肛痈临床管理规范的则分为收入院标准、住院基本治疗、出院疗效判定三大类。其中，在出院疗效判定上：

1.评价标准：按照国家中医药管理局《中医肛肠科诊断疗效标准》，完成《中医优势病种肛痈疗效观察表》。

2.评价方法：在治疗前与治疗后分别对患者的脓肿包块存在情况、肿痛症状改善情况进行比较，并按疗效指数计算公式（尼莫地平法）：[（治疗前积分-治疗后积分）/治疗前积分]*100%进行计算。

（1）治愈：症状及体征消失，积分较治疗前降低≥67%。

（2）有效：症状改善，积分较治疗前降低≥33%。

（3）无效：症状及体征均无变化，积分较治疗前＜33%。