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医院大检查多省官宣,超20个飞检组空降!本月起,大批医院被严查 ...

2024-6-27 10:17| 发布者: 管理员| 查看: 93| 评论: 0 |来自: 华医网

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简介:月份启动的全国飞检有结果出来了。国家医保局首站飞检通报:河南2家医院涉嫌骗保102万、76万!6月23日,国家医保局公众号发布推文,点名两家医院涉嫌骗保。2024 年 5 月 11 日~23 日,国家飞行检查组对河南省郑州市 ...

月份启动的全国飞检有结果出来了。


国家医保局首站飞检通报:

河南2家医院涉嫌骗保102万、76万!


6月23日,国家医保局公众号发布推文,点名两家医院涉嫌骗保。


2024 年 5 月 11 日~23 日,国家飞行检查组对河南省郑州市、周口市部分定点医药机构进行检查。事前,国家医保局运用大数据模型,对被检城市医保基金使用数据作了筛查,根据可疑线索,指定郑州某医院、周口市某医院为被检机构,初步发现涉嫌欺诈骗保问题。具体情况如下:


1.郑州某医院


飞行检查组根据大数据筛查线索,对医院进行全面检查,初步发现重复收费、超标准收费等违法违规问题,涉及医药费用 102.3 万元。另外,还发现涉嫌欺诈骗保问题。


一是涉嫌虚假住院。该院仅30余张床位,日均在院患者10人左右,但8人以上“结伴住院、结伴出院”的异常情况多达5次。检查还发现,该院存在患者年龄50多岁,其子女作为紧急联系人,年龄也是50多岁的异常情况。


二是涉嫌伪造彩超、X线摄影等检查报告。该院存在不同时间采集的彩超报告,序号、图像、内容完全一致,不同患者彩超图像采集时间完全相同的情形;存在X线摄影图像为“黑片”但收费的情况;存在X线摄影报告与图像显示的检查部位不符的情况,如报告为胸部、图像为手部。


三是疑似虚构职工医保门诊统筹服务。医院在未开展检查、治疗的情况下,年底为在职职工集中进行医保门诊统筹结算。


四是以骗保为目的进行串换。将牙冠修复、烤瓷牙等自费项目和耗材,串换为关节镜手术治疗(医保甲类)收费并纳入医保报销。


2.周口市某医院


飞行检查组根据大数据筛查线索,对医院进行全面检查,发现超标准收费、串换项目、过度诊疗,以及无现金流水账、无银行对账记录等财务管理混乱等问题,涉及医药费用 76.8 万元。另外,还发现涉嫌欺诈骗保问题。


一是疑似伪造检查检验报告。该院没有具备放射治疗资质的医师,由第三方公司远程阅片并出具 CT 检查报告。但飞行检查组实地核查发现,合同地址上的第三方公司并不提供医疗服务,而是一家茶叶铺。且医院 CT 收费数量远超 CT 机上影像记录数量,CT 胶片收费数量也远超实际使用的胶片数量。检查还发现,该院涉嫌存在虚构血浆D-二聚体、B 型钠尿肽等检验项目问题。


二是伪造医学文书。该院不具备麻醉师执业资格的助理医师,在手术及麻醉记录单上伪造麻醉医师签名;未取得医学影像诊断资质的助理医师,违规从事超声诊断工作。


三是疑似虚假住院。抽查病历发现,该院存在不同患者同期住院或同一患者前后住院,治疗项目、收费明细完全相同的情况,有的每日体温记录均完全相同。


目前,国家医保局已指导飞行检查组将上述问题移交属地医保部门处理。郑州市医保部门已追回违规使用的医保基金,解除医院医保服务协议,并启动行政处罚程序;卫生健康部门已暂停涉案医师行医资质。


周口市医保部门已追回违规使用的医保基金,解除医院医保服务协议,并启动行政处罚程序;公安机关已立案调查;卫生健康部门对违规执业的医师给予警告、没收违法所得、处行政罚款的处理处罚,对医院处以行政罚款;市场监管部门查实商水庆康医院从不能提供合法经营资质的个人手中购买药品等违法行为,已经没收违法所得,并处 2 倍行政罚款。


下一步,国家医保局将继续紧盯案件后续处置,确保欺诈骗保案件查处到位,违法犯罪分子得到严厉打击。


从国家到地方,全国医院大检查启动!


6月24日上午,2024年国家医疗保障基金飞行检查四川省启动会在成都召开。


会议现场通过指定和抽签方式,确定四川大学华西医院、四川省妇幼保健院、成都郫都华医康晟医院有限公司、国药集团西南医药有限公司作为被检机构。


国家医保局飞行检查组,将对上述被检查机构2022年—2023年医保基金使用、管理及有关内部控制制度建设、实施等情况进行现场检查,必要时追溯检查以前年度或延伸检查至2024年度。


6月19日,国家医保局官网发文:国家赴吉林医保基金飞行检查正式启动。


根据工作安排,本组飞行检查的对象为长春市、白城市的4家定点医疗机构、2家定点连锁药店,检查内容为:2022年-2023年医保基金使用、管理及有关内控制度建设、实施情况。


被检机构名单:

 长春市

 1.长春市中医院

 2.长春通源医院

 3.吉林省恒爱大药房连锁有限公司

 白城市

 4.白城中心医院

 5.洮北普爱医院

 6.通榆县益寿堂医药连锁有限公司


而在吉林之前,6月15日上午,2024年国家医疗保障基金飞行检查浙江省启动会才刚刚在杭州召开。


浙江的启动会议指出,今年的飞行检查较之以往做了部分调整,具有较真碰硬、广泛覆盖、随机抽查、机制创新、宽严相济的特点。


按照工作安排,每个省份抽查城市数由以往每年每省1个增加为2个,其中各省省会城市必查,本组飞检将在浙江对杭州、台州部分定点医疗机构和定点连锁药店近两年的医保基金使用和管理等情况进行检查。


被抽查的定点医疗机构将被重点查处重症医学、麻醉、肺部肿瘤等领域的违法违规行为,以及以前年度已重点检查的心血管内科、骨科、血液净化康复、医学影像、临床检验等领域的自查整改情况


短短几天时间内,国家飞检便已接连对三省出手。


与此同时,地方层面,近一周时间各省市检查组纷纷完成入驻,2024年的医保飞检行动正在进入落地高潮!


超20个飞检组空降!

本月起,大批医院被严查


6月13日上午,2024年度四川省医疗保障基金飞行检查启动会在内江、德阳、乐山、凉山同步召开,正式拉开省级飞检帷幕。


会上明确,本次飞行检查坚持21个市(州)全覆盖,共组建22个检查组,对全省130余家医药机构开展飞行检查。


现场检查将从6月持续到9月,以各统筹区医保基金使用量大的定点医药机构为检查重点,聚焦重症医学、麻醉、肺部肿瘤以及心血管内科、骨科、血液净化、康复、医学影像、临床检验等,对被检机构2022年1月1日至2023年12月31日期间纳入医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用开展现场检查。


紧接着6月14日,2024年云南省医疗保障基金飞行检查启动会在普洱市召开,飞检组正式入驻普洱市,标志着2024年云南省医疗保障基金飞行检查正式拉开帷幕。


6月18日,湖北恩施州医保基金使用和运行情况飞行检查工作正式启动,全州34家定点医药机构被随机抽取为飞行检查对象。


飞行检查从6月20日正式开始!由各县市医疗保障局成立飞行检查组采取县市间交叉检查的形式展开,重点检查各被检对象2022年1月1日-2023年12月31日期间的医保基金使用管理和运行情况,如有需要可追溯或延伸检查。


飞检力度升级,强化后续追责


相较往年,2024医保飞检的范围更大,监管颗粒度也更为细化。


此前提到的“适时组织力量对被检机构整改情况进行‘回头看’”在今年正式落地,本次飞检将在现场随机抽取了1家已经接受过国家飞行检查的机构作为被检机构,首次开展了国家飞行检查“回头看”。重点关注以前年度检查发现的问题是否仍然存在,是否整改到位。


目前,海南已作为被抽选的省份之一接受了“回头看”检查,在还未进行现场检查的26个省中将有4个省的相关医疗机构被作为“回头看”的对象。


同时,依托智能监控应用普及,医保飞检正变得更为高效。


中国医疗保险在《使命必达!飞检人怎么干?》一文中介绍:“深度挖掘定点医药机构医保结算数据、HIS系统数据、检查检验影像数据、药品和医用耗材进销存数据、财务数据以及病历档案等多源信息,并结合医保智能监管规则,进行深度比对与分析,从而锁定疑点问题。”


今年1月召开的全国医疗保障工作会议上明确,2024年,要强化基金监管高压态势。实现现场监管全面覆盖、非现场监管精准打击,发挥好治理医药领域腐败问题的探照灯作用。


2023年-2024年,最高人民检察院、财政部、最高人民法院接连加入医保专项整治工作,推动行政执法与刑事司法进一步有效衔接。


据国家医保局披露,2023年持续推进全覆盖监督检查,处理违法违规人员32690人,协同公安部门共侦破各类诈骗医保基金犯罪案件2179起,抓获犯罪嫌疑人6220名,追缴涉案医保基金11.4亿元。


今年3月,河北医保局发布的《医保基金监管效能提升年活动工作方案》中也提到,要加大飞行检查后续处置和整改力度,实现飞行检查全流程闭环管理。举一反三,对飞检发现的问题,在全省范围内延伸核查,强化后续跟踪问效。


根据时间安排,今年全国飞检的现场检查相关工作将在9月底前完成。2024医保专项整治方案中提到:对违法违规行为区分性质分类处置,对以往检查发现问题要求整改或自查自纠后,仍屡查屡犯的,要从严从重处置。


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