2012-10-21 9:55 副主任医师查房
患儿无热，无头痛,无胸痛，无腹痛,全身皮肤无皮疹及出血点，无口鼻流血，无血尿，无黑便，偶咳，无气喘气促，无鼻塞流涕，无呕吐，无其他不适,食纳可，大小便正常。查体：神志清，精神可，呼吸平，未见吸凹征，全身皮肤黏膜无皮疹及出血点、瘀斑,全身淋巴结未及肿大，口唇红润，咽红不显,扁桃体无肿大，颈软，两肺呼吸音粗，未及罗音。心音有力，律齐，未及病理性杂音。腹软，无压痛，无反跳痛，未及包块，肝脾无肿大。肠鸣音正常。四肢活动自如，肌力、肌张力正常。神经系统查体无异常。辅检示：D-二聚体无异常；患儿血小板计数 12 10^9/L，较前进一步降低。今日主任查房，入院诊断：血小板减少症。依据：血小板低于100*1^9/L且无出血表现为血小板减少症，患儿辅检示血小板减少，无出血表现，D-二聚体无异常，故考虑此诊断。鉴别诊断：1、原发性血小板减少性紫癜：小儿最常见的出血性疾病，特点是自发性出血，以皮肤粘膜出血为主，表现为躯干、四肢散在瘀点、瘀斑，肝脾、淋巴结一般正常。血小板计数明显下降，血小板抗体升高，出血时间延长及血块收缩不良。骨髓涂片见产板型巨核细胞减少。2、继发性血小板减少性紫癜：上感可导致此病，表现为皮肤粘膜瘀点瘀斑，可有鼻血、呕血、便血、尿血，严重者颅内出血。现患儿暂无出血，但有偶咳，考虑上感可能，如出现出血，可考虑为此种情况，患儿BPC小于20*10^9/L，出血风险高危，考虑一旦发生出血本院无救治条件，予以转上级医院处理。3、X线照射后：患儿未行摄片检查，故不考虑。4、脾功能亢进：继发性脾功能亢进常见于黑热病、门脉性肝硬化、晚期血吸虫病，常见单纯性粒细胞减低或全血细胞减低，可形成贫血、白细胞减少、血小板减少性紫癜或任意组合。原发性脾功能亢进确诊须排除继发性脾功能亢进，患儿无传染病史，肝脾无肿大，故不考虑。5、系统性红斑狼疮：多于学龄期起病，青春期女性患儿发病最多，出现典型皮损及关节症状，肾脏损害常见，可有血小板减少、粒细胞减少、淋巴细胞绝对值减少，患儿无典型表现，故不考虑。6、再生障碍性贫血：小儿时期多见，表现为贫血、出血及反复感染，分先天性再障和获得性再障，获得性再障可由感染诱发，其中肝炎后再障预后严重。患儿暂无典型表现，但不排除此可能，必要时转上级医院进一步诊治。7、急性白血病：小儿常见为急性淋巴细胞白血病，发病高峰3-4岁，最初表现可为上感症状，然后出现无力、骨关节疼痛，随着病情发展，逐渐出现贫血、出血、感染等典型症状，血象表现为白细胞改变，淋巴细胞比例增多为重要征象，贫血一般为正细胞正色素性，确诊依靠骨髓穿刺。患儿无典型表现，故暂不考虑。8、DIC：血小板减少可为DIC早期表现，现患儿无其他DIC表现，D-二聚体无异常，暂不考虑。9、血栓性血小板减少性紫癜：部分专家认为此病即溶血-尿毒综合征。五大主征为发热、血小板减少、微血管病性溶血性贫血、神经精神症状、肾功能损害，此病症状及体征变异度大，五大主征很少同时出现，容易漏诊及误诊，病死率高，目前不符。10、败血症：败血症是最严重的细菌感染，起病急，突发高热，可伴寒战，高热惊厥及神志改变，可出现胃肠道症状如呕吐、腹泻、肝大、黄疸，常侵犯骨和关节，可出现内脏受累，皮肤表现为皮疹、出血点、紫癜，白细胞增高或白细胞减少，可有继发性贫血或血小板减少。婴幼儿败血症可不典型，可体温不升，白细胞可正常，血培养阳性率不高，故须观察出血、皮疹等体征，患儿现无证据支持。11、传染性单核细胞增多症：多在集体儿童中流行，症状轻微，预后良好，典型症状为发热、淋巴结肿大、咽峡炎、肝脾肿大、皮疹，典型症状在发病一周后方可完全出现，年龄越小症状越不典型，2岁以下者，肝、脾、淋巴结肿大及一般症状均可不显著，血常规表现为白细胞总数、淋巴细胞绝对值升高，轻度血小板减少较常见，可并发免疫性血小板减少性紫癜。此病一般无严重血小板减少，且患儿无典型表现，故不考虑。今日主任查房后分析，患儿血小板进行性降低，凝血功能正常，暂无出血表现，但为出血高危，不排除上感合并继发性血小板减少可能，不排除再障可能，考虑本院诊治条件有限，建议患儿转苏州儿童医院进一步诊治。

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