医药经济报 2013-04-24

世界著名物理学家、量子论的创始人普朗克曾经说过：“科学是内在的整体，被分解为孤立的部分不是取决于事物的本质，而是取决于人类认识能力的局限性。”

                                　　
      人类医学的发展至今已有三千年历史，正如所有科学的发展要遵循“综合-分化-再综合”的规律一样，初期医学属于整合医学，然后经快速发展逐渐走向专科分化，现在又需要走向整合。

                                　　
       在“第十五届中国南方国际心血管学术会议”（下称“南方会”）心脏康复论坛上，中华医学会心血管病学会主任委员、中国康复学会心血管康复分会主任委员胡大一教授提出，当前疾病防控局面迫切需要医学转型，而转型的实质就是医学整合。多学科的整合推动整体医学的发展，有利于体现“以人为本”、“以患者为中心”的理念，是新医改的方向，也是医学发展的必然。

                                　　

        医学整合与卫生改革

                                　　

       “目前，世界上越来越多国家重视医学整合，在围绕医疗体制改革和医学模式的转化上，将整合医学提升到重要的高度上。”胡大一认为，这是由于随着社会老龄化进程不断加快，疾病的防控迫切需要医学转型。他举例说，世界卫生组织的统计显示，人群中患有2种或多种非传染疾病患者比例占20%，却消耗着60%的医疗资源，尤其是老年患者常常同时患有多种疾病，这使得诊疗变得更为复杂，因此，整合医学显得尤为重要。

                                　　
        那么什么是整合医学？从可操作层面上分析，胡大一表示：“这是中国医改必须面对的问题。”从纵向看，不同级别的医疗机构（H2H）：“医院-社区-家庭”之间要求无缝隙链接；从横向看，需要不同专业领域进行有效沟通（如心内外、影像、心理等）。比如医学内部学科之间的有效融合，包括一级学科的融合——临床医学与流行病学的融合；临床医学内部二级学科的融合——将学科性质相似的专科融合，如心内与心外的融合；临床医学三级学科的融合，如内科各专业的融合。

                                　　
       而整合医学的意义就在于，“可以在诊疗上体现全程关爱以及Team based  care的精神，促成医学与自然科学、医学各学科内部以及医学和人文、社会科学这3个层次的融合。”胡大一认为。

                                　　
       此外，医学整合与卫生改革有着密切关联。由于长期的医学分化发展，医学发展的理念越来越限于较小的专业内，分工过于精细，过于专业化，使很多非传染性病治疗陷入了僵局；而不断更新的专科技术，不断涌现的昂贵药物，使医药费用直线上升，达到国家和政府难以承受的地步。而医学整合是以调整医学发展方向这一契机的医学发展思维的创新。

                                　　
       胡大一举例说，例如美国Kaiser Permanente退伍军人医疗管理局（VA）建立整合医学模式，多专业医疗服务机构共同控制预算，模式大获成功，服务效率超过英国NHS。

                                　　

    　现代诊疗模式

                                　　

        胡大一介绍说，美国心脏病学会和美国心脏学会（ACC/AHA）发布的经皮冠状动脉介入治疗（CI）和冠状动脉旁路移植术（CABG）新版指南均明确建议，临床医生应根据“心脏小组”的意见，对每例无保护左主干或“复杂性”冠状动脉粥样硬化性心脏病（CAD）患者确定其最佳血管重建方式。指南建议，每个“心脏小组”应包括心内科和心外科医生至少各1名，由小组成员共同决定患者接受介入治疗或手术。

                                　　
        无独有偶，2010年，欧洲心脏病学会和欧洲心胸外科协会（ESC/EACTS）联合也发布了心肌血运重建指南。该指南中也提出了“心脏团队”的概念，建议心脏团队包括介入医生、临床医生和外科医生，强调为患者选择最优策略，这与ACC/AHA的理念如出一辙。

                                　
       “心脏小组”的概念最早体现在《Taxus洗脱支架CI与心脏手术的协同研究》中。而近几年风靡欧洲的经皮主动脉瓣置换术（TAVI），更需要心脏内科、心脏外科、医学影像科、麻醉科和重症监护等多科室的协作，也体现了心脏团队的概念。

                                　
       “欧美发布的这些指南均强调了不同学科间的联合与互补，是站在患者角度，为患者提供优化服务的一种模式，有利于推动学科的发展与进步。”胡大一表示：“现代心血管诊疗疾病模式正是需要这种团队协作、互补氛围的形成，共同决策，才能最终实现医疗服务整合。”

                                　　

        以患者为中心

                                　　

        中国社会已进入老龄化，临床病情日益复杂，与上述欧美国家相比，我国临床评价体系的建设严重不足，迫切需要以患者为中心，评价目前医疗体系是否合理，怎样以最小的花费取得最佳的结果。

                                　
        美国心脏病学院（ACC）发起的H2H（hospital to  home）项目，构建起患者、医疗保健系统、社区医院、临床治疗中心之间的桥梁，其核心概念是改善从住院至院外门诊的全程管理，包括药物应用、早期随访和对症治疗，开展以患者为中心的医疗家庭、医院和家庭的连续医疗，将心脏专科医生、全科（家庭）医师和患者连结在一起。

                                　　
       “心血管疾病诊治的关键，不是我们要在患者身上做什么，而是我们要了解患者最需要的是什么，以及怎样针对每一位患者来设计安全、有效及最适合的诊治方案。”胡大一表示。 

                               
       胡大一进一步分析说：“以患者为中心，就是要充分理解患者价值观；同情患者（即与患者良好交流）；和患者一起做治疗决策；帮助患者真正理解不同检查和治疗措施的价值，以及帮助患者理解不同措施的风险及获益五个方面来进行诊疗思路的转变。”

                                　
       在临床实践中，要强化整体把握，协调配合，以患者为中心，对疾病进行综合管理，才能真正实现科室间的紧密合作，实现针对每个患者的个体化整体优化诊疗方案，和提升现有医疗技术设备和服务的诊疗价值。

                                　　
        胡大一指出：“医学整合有利于体现‘以人为本’，保护公众的健康利益；有利于促进医学的发展；有利于理解医学科学的本质与内涵。多学科整合、学科重构、探索整体医学的教育模式，是医学发展的必然趋势。”

                                　　
        “整合医学体现医学人文的核心价值观，是实现医学目的的必由之路，是当今医疗卫生体制改革的方向，是医学教育和医疗服务模式改革的需求。”胡大一最后总结道。 

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