病历摘要
　　患儿男，1月25天。患儿出生1个月时，家长发现其皮肤黄染，间断陶土便，尿色深黄，查血总胆红素135.3 μmol/L，发射型计算机断层扫描（ECT）检查不排除胆道闭锁，遂以“胆道梗阻”收住院。
　　入院时，患儿大便为墨绿色，予以保守退黄治疗，效果不佳。14天后，患儿大便转为陶土色；复查超声见胆囊皱缩，壁回声增强，提示胆道闭锁不能排除。遂决定行腹腔镜手术。
　　手术过程 患儿仰卧位，纵行切开脐窝处1 cm腹壁，置入腹腔镜镜头，并向腹腔内充入二氧化碳，压力设置为8～10 mmHg。分别于右上腹腋前线的肋缘下、右脐旁腹直肌外缘处和左上腹直肌外缘下，切开3个0.5 cm切口，分别置入电钩和直钳。探查肝脏、胆管结构，将2-0带针线经肝脏下缘穿入腹腔，穿过胆囊后再穿出腹壁；提拉缝线使胆囊贴紧腹壁，腹腔镜监视下经腹壁将20号套管针穿刺入胆囊，抽吸胆汁并行胆道造影。造影剂注入胆囊后，未见肝内胆管显影，十二指肠显影良好，可以明确为Ⅲ型胆道闭锁（图1）。

图1 术中胆道造影：造影剂注入胆囊，未见肝内胆管显影，十二指肠显影良好，可以明确为Ⅲ型胆道闭锁

　　腹腔充气后，随着腹前壁抬高，肝脏下坠。为充分暴露肝门，经腹壁穿入4号针线，缝合固定于肝门前的方叶、胆囊索条及肝圆韧带处，拉紧缝线使肝脏上提，助手同时下压十二指肠，即可显露肝门（图2）。切除胆囊，向肝门处游离肝门纤维块并切除，直到见黄胆汁样液体溢出（图3、4）。

图2 悬吊牵引线，暴露肝门部

图3、4 游离并切除肝门部纤维块，可见黄色胆汁样液体流出

　　考虑腹腔内进行肠-肠吻合较为繁琐，采用扩大脐部切口，拖出肠管吻合的方式进行操作。取患儿脐部至肝门部长度作为肝支的长度，行空肠-空肠吻合后，把肠管送回腹腔。之后腹腔重新充气，将肝支提至肝门部。根据肝门游离出的范围，劈开肝支空肠的系膜对侧肠壁，进行肝门-空肠Roux-en-Y吻合（图5、6）。

图5、6 肝门空肠吻合

　　术后予抗感染、保肝、退黄等对症治疗。术后6个月患儿黄疸消退，总胆红素15 μmol/L，肝功能基本恢复正常，生长发育无明显异常。
　　讨论
　　1957年，葛西（Kasai）进行了世界上首例肝门空肠吻合术，使当时“不可治疗型”胆道闭锁患儿重获生存希望。目前，Kasai手术仍是该病的一线治疗方法。2002年，埃斯特韦斯（Esteves）等首次报告经腹腔镜完成肝门肠吻合术，使得Kasai手术能够在微创下进行。
　　与传统手术相比，腹腔镜Kasai手术除了特定优势（损伤小、术后恢复快）外，还有以下两个优点：① 胆道造影不再需要开腹，若患儿被确诊为胆汁淤积而非胆道闭锁，即可在微创的条件下完成胆道冲洗，免除开放手术的痛苦。②在不移动肝脏的情况下，术中可以较好地暴露肝门部，使肝门部的组织游离和吻合更确切，这也避免了牵拉肝脏所造成的血流动力学改变，减少了医源性肝损伤。
　　手术中一些技巧的运用能够使手术更容易成功，悬吊技术就很好地解决了腹腔镜手术肝门部暴露的问题；再利用腹腔镜的放大功能，使得微创技术在肝门部的精细操作比开放手术更具优势。利用肠道游离方便的特点，采用扩大脐部切口，体外肠-肠吻合的方式，可以简化腔镜下繁琐的操作，极大缩短了手术时间。利用成熟的单层肝门-空肠吻合技术，也进一步简化了操作，缩短手术时间。

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