患者为67岁老年男性，因“腹泻20余天，腹痛1天”于2013年5月28日急诊入院。患者诉20余天前因咳嗽自行口服中草药（具体不详）后出现解黄色稀水样便症状，大便伴少许粘液，每天解约20余次至50余次不等（平均半小时1次），每次量较少，伴反酸嗳气、乏力，偶有恶心呕吐、胸闷，非喷射状，呕吐物均为胃内容物，无咖啡样物、血性物，无解脓血便、黑便，无里急后重，无畏寒发热，无头痛头晕，无心悸、气急气促等，病后曾到当地人民医院住院治疗，住院期间反复出现钾低，反复予补钾处理，但效果不佳，且腹泻症状未能减少，行电子肠镜检查提示"肠炎、肠息肉"，当地病理报告回报提示符合炎症病变；1天前患者出现腹痛不适，为阵发性脐周痛，程度尚可忍受，腹痛时伴有腹泻，便后腹痛症状较前缓解，今为进一步诊治呼我院急诊出车接回，门诊拟"1、腹泻查因2、低钾血症"收住我科。自患病来，患者精神、食欲、睡眠欠佳，小便正常，体重减轻约10Kg。既往有高血压病史，一直服用尼莫地平，血压控制不详；1月前有咳嗽咳痰（具体不详）病史，在当地人民医院住院期间曾查肺CT提示"肺气肿"，余个人史、家族史无特殊。查体：T37.2℃，77次/分，R20次/分，BP145/75mmHg；神志清，精神欠佳，轻度贫血貌；睑结膜、甲床稍苍白，皮肤巩膜无黄染；全身浅表淋巴结未触及肿大；两肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音；心界不大，心率77次／分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音或心脏附加音；腹平坦，未见腹壁静脉曲张、胃肠蠕动波或肿块隆起，腹软,全腹无压痛及反跳痛，未触及肝、脾、双肾或其他腹部包块，Murrphy征阴性，肝、脾、肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音亢进。

初步诊断： 1.腹泻查因（急性肠炎？）2.高血压病。

    6月28日当晚急检：血细胞分析提示WBC：9.69×109/L、Neu%：91.50%、Lym%：6.20%、RBC：2.63×1012/L、HGB：81g/L；肾功能Cr：280.6umol/L、HCO3-：11.2mmol/L；电解质提示K：2.28mmol/L、Na：141mmol/L、Cl：116mmol/L、Ca：1.92mmol/L；余心肌酶、淀粉酶、脂肪酶、凝血五项未见异常。当晚予左氧氟沙星针、丁卡（当时肾功能未回报，后面肾功能回报后次日已不再使用此药）抗炎；布拉氏酵母菌散剂、易蒙停止泻；抑酸（奥美拉唑针）、护胃、补钙、纠酸治疗，并静脉补钾6-8g左右，口服补钾20ml，Tid；因为补钙及纠酸会引起进一步低钾，所以纠酸比较保守，只用了125ml5%碳酸氢钠注射液；

    次日6月29日查：尿液分析提示葡萄糖（+）、尿隐血（+）；大便常规提示潜血试验弱阳性；肝功能提示ALB：31.5g/L，余项未见异常；性激素六项提示LH：23.60mIU/mL、FSH：17.40mIU/mL、RL：15.88 ng/mL；甲功九项提示TSH：0.137 mIU/L；心电图提示1、窦性心律2、异常Q波；甲状腺彩超提示甲状腺左叶、右叶、峡部实质性占位（3mmX4mm左右，挺小的）；泌尿系彩超提示前列腺增生症伴钙化灶；胸部CT提示1、两肺肺气肿，两肺下叶炎症，纵膈多发小淋巴结2、胰腺多发钙化灶：慢性胰腺炎？请结合临床或进一步检查；余HIV、乙肝两对半、HCV、RPR、E2、ROG、TESTO、肿瘤六项、大便细菌培养+药敏、腹腔淋巴结+肾上腺彩超未见异常。复查电解质提示K：2.18mmol/L；Cl：116mmol/L；HCO3-：15.0mmol/L；治疗上面因为肾功能异常，已经及时停用丁卡，在原方案治疗基础上，换用头孢哌酮钠舒巴坦钠针治疗，治疗两三天后，患者仍反复有腹泻，但次数减少（每日10余次-20余次左右）、仍时有恶心呕吐（考虑低钾所致）；监测血压时有偏高，150/90左右，但并非经常，基本上生命征还是平稳的，无发热，腹痛基本消失，食欲一般，也不至于到完全吃不下，但是也不多，一餐一碗粥左右。

    因为相关检查异常，请内分泌科会诊，考虑内分泌性高血压、甲状腺占位查因，之后我电话联系了会诊医师，考虑低钾可能为内分泌相关疾病所致，腹泻应与内分泌科无关系，建议腹泻好转可转科治疗。

    本人考虑为肾小管性酸中毒所致低钾，一边请肾内科会诊一边电话联系肾内科朋友，告知可使用枸橼酸钾口服液治疗，注意纠酸；

    31日相关检查基本完善，请大科主任查房（我们消化科有两个区，分别有2个主任，一个大科主任），考虑急性胃肠炎可能性大，建议更换抗生素：甲硝唑，停用头孢，余治疗不变。本人在CT结果回报后本拟加用复方胰酶片治疗，但因缺药，暂使用复方阿嗪米特肠溶片，并加做上腹部CT+增强检查，复查血细胞分析提示WBC：7.78×109/L、Neu%：67.10%、RBC：2.29×1012/L、HGB：71g/L；复查肾功能提示BUN：6.76mmol/L、Cr：288.8umol/L、UA：146.6umol/L、CysC：2.84mg/L、eGFR：18.61ml/min、HCO3-：12.6mmol/L；复查电解质提示K：3.00mmol/L、Na：138mmol/L、Cl：114mmol/L、Ca：2.11mmol/L、Mg：0.77mmol/L；肾内科会诊意见认为，患者查尿常规蛋白（-），肾功能提示Cr：280.6umol/L，诊断：慢性间质性肾炎？，目前"肾小管酸中毒"已明确，可予枸橼酸钾 10-15ml Tid口服。处理：1、复查尿常规及24小时尿蛋白，皮质醇水平、泌尿系彩超；2、百令胶囊 0.2×5粒 Tid；肾安250ml ivdrip Qd；适当补液，纠正电解质紊乱，若电解质难纠正，可试用地塞米松 5-10mg iv 3-5天观察后停。

    本人按照肾内科意见完善相关检查，加用相关药物，加用碳酸氢钠片碳酸氢钠片 0.5 TID；加用枸橼酸钾：10ml TID，肾安静滴等，地米等抽完皮质醇水平后再加。

    6月3日最近复查肾功电解质：BUN：7.03mmol/L、Cr：246.9umol/L、UA：132.8umol/L、CysC：2.80mg/L、eGFR：18.96ml/min、HCO3-：13.3mmol/L；K：2.92mmol/L、Na：141mmol/L、Cl：109mmol/L、Ca：2.00mmol/L、Mg：0.60mmol/L；

    6月4日CT+增强结果：1、结肠广泛增厚、水肿（考虑为结肠炎可能性大，建议肠镜检查）2、慢性胰腺炎：腹腔及腹腔后多发小淋巴结。

    复查粪便常规：黄、软，未见异常；复查尿液分析：隐血（+），余无异常；皮质醇水平0点：16.00（本院正常值2-6.8）、8点：20.95（6.2-19.4）、16时（今日下午才送的，目前暂无结果）；复查泌尿系彩超前列腺增生，未见肾脏肿大。

今日大科主任再次查房，仍考虑为急性胃肠炎，低钾建议按照外科公式计算补钾量（本人每日静脉补钾量为7-8g左右，口服钾同前，今日增加枸橼酸钾口服液剂量15ml Tid，交代护士今晚10PM再次复查电解质（我每天晚上基本都复查电解质，怕高钾，也方便我早上调整用药）。

    以上相关病史介绍完毕，这个病例也算是疑难病例了，本人仍然考虑应该不是一般的急性胃肠炎，此患者虽然腹泻次数多，但每次量很少，大便带少许粘液，无脓血，详细询问，我感觉是类似于直肠刺激症状那种，里急后重，虽然有便意，老去蹲厕所，但基本上每次就解少许粘液便，或者就一点点粘液，所以我认为由于腹泻次数多所致低钾也不至于这么低，而且每天那么大剂量的补钾都补不上；近期建议患者完善电子胃镜，但患者怕忍受不了一般电子胃镜（因为电解质紊乱、血色素低无法行无痛胃镜检查，麻醉风险大），家属倒是挺愿意检查的，目前正在做思想工作；明天我再建议进一步复查电子肠镜，请示上级医生是否可按肾内科意见加用地米口服3天，以及慢性胰腺炎相关处理。

    各位同仁、老师，能否给小妹相关指导意见？

查电子肠镜

看了

病人低钾可能与进食不足有关，补钾有点保守