患儿，女，3月，因“吃奶差、精神差2天”于2013-05-12,21:18收入院。 [复制链接]

查看: 1060 | 回复: 1

发表于: 2013-5-24 11:39:20 | 只看该作者 |倒序浏览

患儿，女，3月，因“吃奶差、精神差2天”于2013-05-12,21:18收入院。

现病史：2天前患儿无明显诱因出现吃奶差，伴精神差，哭声弱，无抽搐，无发热，无咳喘，无腹泻，生后至今时有溢奶，无明显呕吐，无血尿、血便，今日到外院就诊，查血常规示：血红蛋白56g/L，示重度贫血，转来我院就诊，收入ICU进一步治疗，患儿自发病来，神清，睡眠尚可，小便量较前略有减少，为黄色，大便量偏少，为黄色便。

既往史：生后即有“黄疸”史，曾于外院就诊，现黄疸好转；生后至今时有溢奶。

个人史：患儿系G1P1，孕足月，剖宫产出生，出生体重2.6Kg，否认窒息抢救史，生后母乳喂养。家族中无遗传疾病史及高血压、贫血等疾病史。

入院查体：查体：T36.6℃， P160次/分， R50次/分， Bp 115/75mmHg，Wt 4Kg，未吸氧下血氧饱和度为87%，神志清，贫血貌，全身皮肤粘膜苍黄，无出血点，睑结膜苍白，口唇略苍白，眼窝略凹陷，口唇稍干，皮肤弹性稍差；周身浅表淋巴结未触及肿大；前囟近闭；两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏；咽略充血，扁桃体不大；颈软无抵抗；两肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性罗音；心音有力，律整，各瓣膜听诊未闻及病理性杂音；腹软，肝右肋下约1cm，质软边锐，脾肋下未扪及；双下肢无水肿，肢端尚暖，CRT<3秒，双侧Babinski氏征阳性。卡疤存在。

患儿于04:00测血压188/78mmHg (患儿哭闹)，患儿安静后测血压186-192 / 78-104mmHg ，予持续泵入硝普钠，渐上调剂量，硝普钠用至3ug/Kg/min，血压：右上肢：180 / 116 mmHg，右下肢：198 / 97mmHg，左上肢：192/119 mmHg，左下肢：188 / 94 mmHg 。2013.05.13行有创性监测血压：126~160/63~90mmHg（病初硝普钠泵入，后应用硝酸甘油、酚妥拉明持续泵入+卡托普利）

辅助检查：

头颅CT：双侧额叶、左顶叶低密度影，双侧额、颞、顶部蛛网膜腔隙增宽；

CTA：心室壁增厚，余心脏及大血管未见明显异常，肾动脉未见明显异常。双侧肺炎。

心脏B超：左室壁心肌肥厚，卵圆孔未闭，心包积液(大量){左室下壁及后壁深度8mm，侧壁12mm，右房后壁11mm，右室游离壁8mm}；

    心包积液引流淡黄色液体，d1约150ml，d2约80ml，d3约50ml，积液WBC数46×106，单个核44×106，涂片检菌（-），培养（-）
    腹部B超：双肾回声增强，余未见异常；
    眼底检查：眼底动脉痉挛，A:V1：3，少许出血

胸片、心胸比：（2013.05.13）双肺纹理增多，心影增大，心胸比约0.7:1。

（2013.05.14）心包积液引流术后，心胸比较前减少（0.62:1）

（2013.05.15）心包积液引流术后，心胸比较前减少（0.57:1）

血气：（2013.05.12）血液酸碱度pH: 7.33 、二氧化碳分压: 35 mmHg、氧分压: 57 mmHg、氧饱和度: 87.6 %、碳酸氢根: 17.9 mmol/L、实际碱剩余:-6.9 mmol/L；复查：血液酸碱度pH: 7.39 、二氧化碳分压: 34 mmHg、氧分压: 77 mmHg；

(2013-5-14 ):血液酸碱度pH:7.33 、二氧化碳分压:40 mmHg、氧分压:124 mmHg、碳酸氢根:20.5 mmol/L

    血沉5mm/1h
    自身免疫性抗体全套（-）
    降钙素原（-）

凝血常规：纤维蛋白原:1.61 g/L、D-二聚体:1.96 mg/L，余正常；

生化：总胆红素: 28.5 u mol/L、间接胆红素: 24.1 u mol/L、总蛋白: 44.7 g/L、白蛋白: 31.3 g/L、球蛋白:13.4 g/L、前白蛋白:8.8 mg/d L、谷草转氨酶:42 U/L、β2-微球蛋白:4.30 mg/L、葡萄糖:8.01 m mol/L、钾:5.60 m mol/L、钠:130.0 m mol/L、乳酸脱氢酶:648 U/L；余正常范围

血常规: （2013.05.12）白细胞数:3.6×109/L、幼稚细胞(镜检): 未见、红细胞数:1.66××1012/L、血红蛋白浓度:50g/L、红细胞压积:15.2 %、血小板数:323×109/L、中性粒细胞百分比:42.5 %、中性粒细胞绝对值:1.54×109/L、平均红细胞体积:91.60 f L、平均红细胞血红蛋白含量:30.1 pg、平均红细胞血红蛋白浓度:329 g/L、网织红细胞百分比:9.46 %、C-反应蛋白: 0.8mg/L；

（2013.05.13）（输血后）白细胞数:4.3×109/L、血红蛋白浓度:85g/L，血红蛋白输血后改善；凝血常规：纤维蛋白原:1.55g/L、纤维蛋白降解产物:5.3μg/ml、D-二聚体:3.03

mg/L，余项正常；

(2013.5.14) 白细胞数目:6.12×109/L、血红蛋白浓度:62g/L、血小板数目:297×109/L、中性粒细胞百分比:73.4%、红细胞压积:17.9%、C-反应蛋白:3.60 mg/L;

大便、尿常规（-）

TORCH-IgM(-)

淋巴细胞分类未见明显异常；

Combs试验阴性；
骨髓细胞学检查：红系增生明显活跃，占53%，余正常。

代谢三项：乳酸：3.13mmol/L，b-羟丁酸: 0.51mmol/L；血氨正常

皮质醇、醛固酮、儿茶酚胺测定结果未出，血尿遗传代谢性疾病筛查已送检，结果未出。

目前诊断：1、贫血（重度）原因待查2、心包积液(大量) 3、高血压原因待查 4、卵圆孔未闭 5、呼吸衰竭（1型）6、脱水（中度）7、低蛋白血症 8、低钠血症

目前治疗：吸氧、监护、维生素K1、磷酸肌酸钠。

浓缩红细胞60ml（2013.05.13）、40ml（2013.05.14）