急诊室里大部分人为可能的急性冠脉综合征症状患者，在进行着时间长的、集中的和高消费的评估。但最后只有极少的患者诊断为急性冠脉综合征。排除急性冠脉综合征的改善方法需要可靠和安全的识别低危风险患者，此后患者可以在门诊继续进一步的检查。高灵敏度心肌肌钙蛋白试验较可信，且有较低的检测阈值。但在临床护理中如何使用改善的精密度优势仍旧不清晰。

近日，《柳叶刀》杂志报道了Anoop Shah及其同事对急诊室6304例疑似急性冠脉综合征患者进行的前瞻性观察队列研究结果。研究发现了低危1型心肌梗死患者和潜在合适的出院患者行高灵敏度心肌肌钙蛋白试验的识别阈值。主要结局是心肌梗死指标、继发心肌梗死或30天心脏死亡。研究得出，心肌肌钙蛋白Ⅰ最适浓度界值是5ng/L，使用预先设定的阴性预测值的99.5%作为可接受的安全阈值。该阈值可作为急诊室大部分患者评估当时和30天为低危事件的心肌梗死。当时未被识别出心肌梗死的那些患者占61%(2311/3799)，阴性预测值阈值为99.6%(95%CI99.4-99.9)。两项包含急诊室1434例患者的队列研究验证了这一结果，均得到相似的阳性结果。阴性预测值，虽是排除筛选检测可接受的方法，但受疾病发病率影响，还要考虑到不同急诊室的人群。

这些发现是非常前途的。尽管有指南推荐，少于42%(1608/3799)的患者进行系列心肌肌钙蛋白检测。在最初检测时，患者可能有肌钙蛋白的延迟增加，因此未识别出急性心肌梗死患者和错失事件可能会得到更多的报道。进入急诊室后可以进行单肌钙蛋白检测的中位时间是54min(IQR33-85)，急诊室有支持极早期血液样本系统，阈值为5ng/L可能不能产生较高的阴性预测值。此外，早期只代表全部患者的一小部分(5%)，单肌钙蛋白检测会致预定阴性预测值99.5%在这些患者中失败，然后需进行一系列的研究。

此外，解释该研究的发现还包括肌钙蛋白检测相关的重要事项。首先，肌钙蛋白检测是不同的，Shah及其同事的发现和界值是针对他们使用的特定肌钙蛋白检测。这些并不能应用于其他检测，即使是高灵敏度检测也不可以。

其次，较以往相比，高灵敏度心肌肌钙蛋白检测提高了肌钙蛋白低浓度的分析精确度。即使肌钙蛋白浓度低于99%，临床医师仍旧能够意识到到通常不可信的结果。为了分类高灵敏度，检测必须有一个变量系数，至少是99%区间的10%。考虑此诊断策略局部实施，检测精确度应该由实验室和临床医师讨论确定一个可以接受的精确度。出院患者的心肌肌钙蛋白要有安全性和有效性基本变量，常规临床实践实施后，浓度小于5ng/L需要报告临床结局。

最后，识别出低危和早期出院后，患者需要的进一步评估是什么?需要进行无进一步临床检查患者的临床路径安全性和有效性评估。

参考文献：Louise Cullen,et al.the lancet Published Online October 8,2015 http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(15)00449-3 See Articles page 2481

来源于：医学论坛网