诊断——重视病因

肝硬化是由一种或多种病因长期或反复作用，形成的以胶原沉积和血管失稳态为特征的慢性、进行性、弥漫性肝损伤，是多种慢性进行性肝病的后果。我国临床流行病学调查表明，肝硬化占所有临床发病构成比的1.39%，占全部肝病住院病例的51.07%。病情迁延，患者痛苦，家庭和社会负担沉重，使其成为我国最严重的公共卫生问题之一。

除肝活组织检查发现假小叶等典型肝硬化组织病理证据外，目前临床诊断肝硬化主要依靠肝功能减退和门静脉高压两大板块的证据。诊断建立时，患者多处于肝硬化失代偿期，早期诊断的病例甚少。在科学家、临床学家尚未建立可靠的肝硬化早期诊断方法时，对失代偿期肝硬化患者及时进行病因治疗，延缓其发展，一直是实用而有效的策略。但遗憾的是，从许多门诊或住院病历记录中发现，不少患者仅有肝硬化的诊断，缺少病因诊断。不重视从病因上治疗，肝硬化病程难以得到控制，虽然经治了很多患者，但粗放的被动应付，忙碌之后，整体治疗水平依旧低下。我国是HBV高发国家，目前对HBV已有很好的口服抗病毒药物，重视对HBV的控制，将有效减缓肝硬化的进程。酒精、药物等也是我国肝硬化的常见原因，相应的患者教育跟不上、药物治疗缺乏全局观念，药物滥用致使肝硬化病情进展快，甚至在短期内进入肝衰竭状态。有责任心的消化临床医师在诊断肝硬化后，应全方位为患者寻找病因，有些肝硬化患者可能只有一种病因，有些患者可能是多种病因叠加所致，需要仔细梳理，才能在对因治疗上设计出个体化的方案，才能由此理解具体案例的病理生理特点，也才能由此总结出一些规律，创新或高质量的诊疗其实就蕴含在这些平凡而细致的工作中。

治疗——TIPS成主流

国内外学者为改善肝硬化的诊治效果做了多年的努力，但目前该病治疗费用仍偏高，代偿期肝硬化患者5年生存率约为55%；进入失代偿期患者不仅生存质量差，5年生存率仅约为24%~30%，其中因门静脉高压所致的并发症是其主要死因之一。门静脉高压本质上是血管疾病，及时解除门静脉系统压力是防止疾病进展和各种严重并发症发生的关键。肝硬化失代偿期出现一系列与门静脉高压相关的并发症，如食管胃静脉曲张破裂出血、难治性腹水、难治性肝性胸水、肝肺综合征、肝性脑病、肝肾综合征、布加综合征、门静脉血栓及动脉门静脉瘘等。这些慢性多器官功能衰竭与门体循环容量比例失调有关，常常相互关联，治疗决策需要在对门静脉高压全局有全面了解的基础上做出。否则，对肝硬化的治疗将停留在被动应付其一桩并发症的处理上。食管胃底静脉曲张分型仅反映门静脉高压冰山一角的情况，据此而决定内镜治疗方法，疗效难以达到满意，致死性并发症如肺梗塞等风险增加。肝静脉-门静脉压力梯度对肝硬化预后及分流时机等都具有良好的参考意义，但仅从该压力梯度，尚难反映侧支循环程度及门静脉有无血栓等。相对于内镜及肝静脉-门静脉压力梯度检测，腹部增强CT及门静脉三维成像无创，更易被患者接受。更重要的是，腹部增强CT及门静脉三维成像可清晰展现门静脉肝外属支的全貌，为从全局处理门静脉高压提供最重要的信息。

由于药物治疗严重门静脉高压的局限性，适当的人为门体分流术已在临床应用多年。这种分流以往主要采取外科开腹手术实施。经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）是治疗门静脉高压的微创介入技术。大量临床试验证明TIPS 可作为门静脉高压及出现严重并发症患者临床治疗安全有效的非手术方法。目前被广泛应用于伴有食管胃底静脉曲张出血、顽固性腹水、布加综合征等门静脉高压症的治疗，配合病因及病理生理治疗，患者生存期可明显延长，显著改善肝硬化门静脉高压治疗的性价比，使得TIPS已不再是肝移植前的过渡治疗，而成为肝硬化门静脉高压综合治疗的一部分。

小结

门静脉高压治疗的良好疗效已不仅仅决定于内镜、介入手术医生的技术水平，针对患者门静脉高压病理生理特点，个体化地选择、组合血管及内镜微创介入技术，术后规则地随访及恰当的内科治疗都是获得较理想疗效必不可少的条件。诸多工作需要多学科（消化内科、放射介入、放射诊断、超声诊断）医生的密切配合。掌握门静脉系统血管解剖、深入理解门静脉高压的病理生理规律是参与这一工作各科医生应有的基本功。

引证本文

唐承薇. 肝硬化诊治思路：经典与拓展［J］. 临床肝胆病杂志, 2016, 32(2): 201-202.