文章作者：李 霞 张丽丽 赵 岩

目前，针对新生儿红斑狼疮（neonatallupuserythematosus，NLE）心脏受累的治疗主要包括含*含*糖皮质激素、静脉注射人免疫球蛋白（intravenous如munoglobulins，IVIG）、羟*喹、其他药物及起搏器等，但上述药物治疗的疗效目前均存在争议。

含*糖皮质激素

NLE是一种被动免疫介导疾病，而含*糖皮质激素可抑制免疫炎性反应且能透过胎盘。因此，关于含*糖皮质激素能否预防或逆转CHB发病的研究较多。

然而，研究结果并不如意，地塞米松或倍他米松虽可减轻胎儿水肿和心肌炎性反应、改善胎儿心功能，但并不能减低CHB发病率、死亡率及起搏器植入率。

相反，地塞米松还有引起胎儿宫内发育迟缓、羊水减少、肾上腺抑制，甚至增加大脑发育迟缓、晚发高血压甚至糖尿病等风险。

因此，对于孕期应用地塞米松尚存在争议。Buyon等建议，对于宫内诊断的CHB应用地塞米松指征为（1）1°AVB：24h内重复超声心动图，若1°AVB持续存在，予地塞米松（4mg，1次/d口服），若进展为3°AVB，地塞米松减停；若恢复正常心率或1°AVB持续，则减量或个体化治疗；

（2）2°AVB，或2°AVB与3°AVB之间变异：予地塞米松（4mg，1次/d口服），若进展为3°AVB，则减停地塞米松；若恢复正常心率或逆转为低度AVB，则继续服用地塞米松至分娩；（3）CHB伴心肌炎或充血性心力衰竭或胎儿水肿：予地塞米松（mg，1次/d口服）直至上述情况改善；（4）3°AVB不伴胎儿水肿：定期超声心动图随诊，地塞米松治疗无效。

静脉注射人免疫球蛋白

基于IVIG有广谱抗炎及封闭抗体的作用，该方法可能预防CHB发病。有个案报道，NLE继发全血细胞减少时应用IVIG可得到缓解；然而，继发CHB患儿应用IVIG的疗效尚有争议。

PITCH（PreventiveIVIGTherapyforCongenitalHeartBlock）研究纳入了21例第一胎患有CHB或NLE相关皮损的孕妇，于妊娠12~24周每3周给予400mg/kgIVIG，结果显示IVIG并不能预防CHB发病，且无显著降低母体抗SSA/抗SSB抗体滴度作用。

同年Pisoni等也得出同样结论。因此提出，加大IVIG剂量至1~2g/kg可能有效。然而上述2个研究的共性在于孕妇在孕12周开始应用IVIG，母体自身抗体滴度并未降低到理想程度，且抗体仍可通过胎盘进入胎儿循环而致病，这可能是结果阴性的原因之一。

理论上，IVIG有效，其机制主要包括以下2点：（1）母体自身抗体IgG通过胎盘Fc7Rn进入胎儿循环，而IVIG可封闭该受体，促进自身抗体代谢，减少母体自身抗体向胎儿体内传输机会；（2）通过增强巨噬细胞表达FcyRIIB，减弱其抗炎应答，进而减少胎儿凋亡心肌细胞的病理性清除。因此，对于IVIG应用剂量、应用时机、研究对象的合理选择等需要进一步*。

羟*喹

TLR信号通路可能参与NLE发病，而羟*喹作为TLR抑制剂，可能可降低NLE心脏受累风险。Izmirly等通过病例-对照研究发现，妊娠前确诊SLE且抗SSA、抗SSB抗体阳性的母亲孕期应用羟*喹（400mg/d）可降低其后代NLE心脏受累的发病风险。

而且，孕10周前开始服用羟*喹可显著降低CHB复发风险（比值比=0.23，P=0.037）。鉴于羟*喹孕期使用安全、价格便宜，且证实可有效减少CHB发病及复发风险，因此被*应用。

其他治疗

P1受体激动剂，如沙丁胺醇或特布他林可提高胎儿心输出量及增快心率，因此*胎心率<50-55次/min或心肌收缩力下降者应用。药物单用效果不佳，若联合含*糖皮质激素使用可改善CHB胎儿预后。

但是，由于其可能给孕妇带来震颤、出汗、心悸等不良反应，因此患有糖尿病、高血压、甲状腺功能亢进或有癫痫史的孕妇避免应用。

Yang等应用小剂量泼尼松联合*唑嘌呤，并间断血浆置换5次，成功使得1例有CHB不良孕产史患者产一健康女婴。这提示，含*糖皮质激素联合*唑嘌呤或血浆置换在预防CHB发病有一定作用，但目前缺乏大样本、前瞻性、随机对照研究。

约超过60%的幸存CHB新生儿需要植入起搏器，但起搏器的适用患儿及植入时机尚存在争议。部分专家认为，所有3°AVB患儿在新生儿期均需植入起搏器。但新生儿期植入起搏器的并发症发生率更高，包括上腔静脉阻塞、三尖瓣异常、侵入性操作、感染等。目前研究已经达成共识，起搏器最佳模式*双心室起搏或左心室起搏。

中华临床免疫和变态反应杂志 2015年3月9卷1期

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