本文来源：微信公众号 儿科时间

丁香园站友 @ gexiaoning 给我们分享了一个病例，原文如下：

患儿男，3 月，因「发现血白细胞升高、血小板减低 19 天」入院。

体格检查：T 37℃，P 120 次/分，R 30 次/分，发育正常，营养中等，神志清，反应可，双侧瞳孔等圆等大，对光反射灵敏，全身皮肤未见皮疹，心肺查体无特殊，腹软，肝脾肋下3 cm，尿道口无异常分泌物。四肢肌力、肌张力正常。生理反射存在，巴氏征、布氏征、克氏征阴性。

辅助检查：

血常规：WBC：35.3 × 10*9/L，NE：39.9%，L：33.9%，MO：21.8%，HB：105 g/l，PLT：75 × 10*9/L，CRP：0.76，PCT：0.2 ng/l。尿常规：白细胞微量、潜血微量。后复查正常。尿肾功未见明显异常。2 次尿培养提示粪肠球菌，菌落计数>10*5。

大便常规未见异常。脑脊液常规、生化及涂片未见明显异常。ALT：43 U/L，AST：72 U/L。

13/11：ALT：51 U/L，AST：90U/L。铁蛋白：308 ng/ml。血沉：20 mm/h。凝血功能未见明显异常。血脂 7 项：总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白偏低。真菌1-3-β-D葡聚糖：275.82pg/ml，偏高。T、B、NK细胞检测提示CD4偏低。RSV-IgM（+），CMV-IgM：1.21（<1），CMV-DNA阴性。EB病毒抗体：VCA-IgG、NA-IgG阳性，余阴性。25/10血培养：沙门氏菌属某些种（里森沙门氏菌）。28/10、11/18复查血培养阴性。

胸片及胸部CT：26/10 胸片：双肺未见明显实质性病灶。13/11 胸部CT：双肺纹理增粗、模糊，双肺透亮度稍减低，左肺下叶小片状透亮度增高。24/11 胸片：肺野透亮度较前改善，肺内浸润阴影减少。泌尿系统B超未见明显异常。头颅CT未见明显异常。

血涂片：（26/10、1/11、13/11）：白细胞数高，粒细胞比例未见明显增减，见核左移，部分粒细胞浆上颗粒增粗，可见空泡。提示类白血病反应。

骨髓细胞学检查：

2/11：考虑感染性形态骨髓象（粒系增生显著，以晚幼、杆状粒细胞为主，部分粒细胞浆上颗粒增多增粗，可见空泡变性。全片见14个巨核细胞，成熟无血小板形成巨核细胞2个，成熟有血小板形成巨核细胞12个。）

17/11：考虑感染性形态骨髓象（粒系增生显著，以晚幼、杆状粒细胞为主，可见空泡变性。全片见3个巨核细胞，幼稚巨核细胞1个，成熟无血小板形成巨核细胞1个，成熟有血小板形成巨核细胞1个。）

26/10：心电图示窦性心动过速。

27/10：CD3CD4CD8细胞芯片检查：CD4/CD8比值低，出现倒置现象，其他指标基本正常。

13/11腹部CT：肝脏及脾脏增大，余胆囊、胰腺、双肾、膀胱未见明显异常。腹腔未见明显包块。

16/11胸腰椎正侧位及左侧肱骨、左侧股骨未见明显异常X线征象。

24/11心脏彩超：卵圆孔未闭，左右冠状动脉内径正常。

临床诊断：

1、败血症（里森沙门菌感染）。2、泌尿道感染（粪肠球菌）。3、肺炎。4、呼吸道合胞病毒感染。5、免疫缺陷病？

治疗经过：入院后于抗感染：25/10-2/11：头孢曲松，2/11-9/11：头孢他啶，9/11-13/11：院外口服头孢克肟，15/11-18/11：舒普深，19/11-2/12：美罗培南+氟康唑，3/12-至今：两性霉素B脂质体。

目前存在问题：仍有白细胞明显升高及血小板低，肝脾大。最近一次查血常规：WBC 35.9 × 10*9/L，NE 36%，L 45.9%，MO 14.3%，HB 99g/l，PLT 55 × 10*9/L，CRP 0.27。病因不明确。

患儿白细胞还是居高不下，诊断有缺漏？还是治疗的问题？诚邀大家讨论。