1、【考纲要求】 2、【考点纵览】 3、【历年考题点津】 一章 常见症状与体征 　【考纲要求】 1．发热概念、发生机制、常见原因（感染性、非感染性）、临床表现（发热的分度、临床过程与特点、常见热型及临床意义）、常见伴随症状及临床意义。 2．咳嗽与咯痰常见原因、临床表现、伴随症状及临床意义。 3．咯血概念、原因、临床表现、伴随症状及临床意义。 4．紫绀的概念、发生机制、分类与临床表现、伴随症状及临床意义。 5．呼吸频率变化及临床意义、呼吸深度变化及临床意义、呼吸节律变化及临床意义。 6．语音震颤临床意义。 7．胸部异常叩诊音及其临床意义。 8．正常呼吸音及其听诊特点、异常呼吸音及其临床意义。 9．湿啰音发生机制、特点、分类、听诊分析要点、干啰音发生机制、听诊特点、分类及其临床意义。 10．胸膜摩擦音听诊特点及临床意义。 11．胸痛的常见原因、临床表现、临床意义。 12．呼吸困难常见原因、临床常见类型与特点、呼吸困难的临床意义。 13．水肿的常见原因、发生机制、临床表现、临床意义。 14．颈静脉怒张的常见原因、检查方法、临床意义。 15．心前区震颤的常见原因、产生机制、检查方法及临床意义。 16．心界的正常心界范围、心界变化及临床意义。 17．正常心音的各个心音的组成、听诊特点及临床意义。 18．常见第二心音分裂的种类、听诊要点、临床意义。 19．额外心音常见原因、产生机制、听诊特点、临床意义。 20．心脏杂音的常见原因、产生机制、听诊要点、临床意义。 21．心包摩擦音的听诊特点、临床意义。 22．周围血管征的常见原因、产生机制、检查方法、临床意义。 23．恶心与呕吐的发生机制、常见原因和临床特点，伴随症状和诊断意义。 24．腹痛的常见原因、发生机制、临床表现、临床意义。 25．腹泻的常见原因、发生机制、临床表现、临床意义。 26．呕血的常见出血病因及部位、不同出血量的病理生理改变与临床表现、伴随症状、体征及临床意义、食管静脉曲张破裂与非食管静脉曲张出血的区别、出血量与活动性判断。 27．便血的原因、不同出血量的病理生理改变、临床表现、伴随症状及临床意义。 28．蜘蛛痣的常见部位、特点、临床意义。 29．黄疸的正常胆红素代谢、黄疸分类、黄疸鉴别诊断、实验室及其他检查：肝功能、免疫学检查、血液学检查等。 30．腹水的常见原因、发生机制、诊断方法与步骤、常见疾病的鉴别诊断。 31．肝肿大的概念、常见原因与机制、诊断方法、常见疾病的鉴别诊断。 32．正常淋巴结、淋巴结肿大的常见原因、浅表淋巴结的触诊方法与顺序、肿大淋巴结的触诊内容及临床意义。 33．紫癜的概念、引起紫癜的常见原因、紫癜的临床特点，与充血性皮疹的鉴别、临床表现。 34．正常脾的体表投影位置、引起脾肿大的常见原因、体格检查时脾肿大的测量方法及临床常用脾肿大分度标准。 35．多尿、少尿、无尿的定义及临床意义，夜尿增多的定义及临床意义。 36．尿路刺激征的概念、临床意义。 37．意识障碍的常见原因、临床表现、伴发症状及临床意义。 38．头痛的常见原因、临床表现、伴发症状及临床意义。 【考点纵览】 1．发热的原因通常分为感染性发热与非感染性发热两大类，以前者多见；掌握发热的临床分度；发热的临床经过分三个阶段：体温上升期，高热期和体温下降期；热型分六型，各型具有不同的临床意义，不同疾病发热伴随不同症状。 2．咳嗽原因以呼吸道疾病为多见，其次是心血管疾病；咳嗽的性质、时间与节律、音色对临床诊断的意义；掌握痰的性状和量对临床诊断及鉴别诊断的意义。注意根据咳嗽的伴随症状鉴别有关疾病。 3．掌握如何鉴别咯血与呕血；引起咯血的病因，以呼吸系统、心血管疾病为常见；咯血量<100ml为小量，100～500ml为中等量，>500ml为大量，注意根据咯血的伴随症状对疾病进行鉴别诊断。 4．发绀是由于血液中还原血红蛋白绝对含量增多所致，发绀三型：中心性、周围性和混合型发绀的特点及常见病因。异常血红蛋白所致发绀特点及病因。注意发绀伴随症状对鉴别诊断的价值。 5．注意呼吸频率、深度变化的临床意义。掌握呼吸节律变化的临床意义。 6．语颤增强见于肺组织炎性实变、肺内巨大空洞接近胸壁；减弱或消失见于肺泡含气过多、气道阻塞、大量胸腔积液或积气、胸膜高度增厚粘连、胸壁水肿或皮下气肿。 7．正常肺的清音区范围内出现浊音、实音、过清音或鼓音称为异常叩诊音，掌握其临床意义。 8．正常呼吸音（肺泡呼吸音、支气管呼吸音、支气管肺泡呼吸音）的听诊特点。注意异常肺泡呼吸音的种类及其临床意义。 9．啰音分干、湿啰音，均是呼吸音以外的附加音；湿啰音分大、中、小水泡音，注意其听诊特点及临床意义；干啰音分高调、低调干啰音，注意干啰音分布及临床意义。 10．有胸膜摩擦音就有胸膜炎，但应区别性质，掌握胸膜摩擦音的听诊特点。 11．注意胸痛的病因。根据胸痛的发病年龄、部位、性质及影响因素进行诊断及鉴别诊断。注意胸痛伴随症状对鉴别诊断的意义。 12．呼吸困难原因有呼吸系统疾病、循环系统疾病、中毒、血液病、神经精神因素，其中以呼吸系统和循环系统较为常见。掌握肺源性呼吸困难的三种类型的临床特点及常见病因。心源性呼吸困难的特点，阵发性呼吸困难和临床表现及病因。注意中毒性呼吸困难的特点。掌握神经精神性呼吸困难的特点及病因。呼吸困难的伴随症状对病因诊断的重要价值。 13．全身性水肿、局部性水肿的常见病因，心源性、肾源性水肿的特点及鉴别要点。注意其他原因所致水肿的临床特点。水肿患者病史、体征、化验室检查对病因诊断的重要价值。 14．掌握颈静脉怒张的常见原因、检查方法及临床意义。 15．心前区震颤是器质性心血管病的特征性体征，有震颤一定有杂音，有杂音不一定有震颤，掌握其常见原因、产生机制、检查方法及临床意义。 16．注意正常心界，心界叩诊以左界为重要，掌握心界变化及其临床意义，注意二尖瓣型心脏和主动脉瓣型心脏。 17．正常心音有四个，通常听到S1、S2、S3在儿童和青少年可以听到，S4一般听不到；第一、第二心音的区别。 18．注意第二心音分裂的种类、听诊要点及临床意义。 19．额外心音分收缩期和舒张期两类，掌握其常见原因、产生机制、听诊特点及临床意义。 20．掌握心脏杂音听诊的部位、时期、性质、传导、强度、影响因素及临床意义。掌握杂音强度的影响因素、分级及临床意义。体位、呼吸、运动对杂音的影响。功能性杂音和器质性杂音的鉴别要点。二尖瓣区收缩期杂音的特点及临床意义，注意以功能性、相对性杂音多见。各瓣膜及收缩期杂音的临床特点，注意主动脉瓣收缩期杂音以器质性多见。掌握二尖瓣舒张期杂音的特点，器质性和相对性杂音的鉴别要点。二尖瓣区、主动脉瓣区杂音多为器质性的。连续性杂音见于动脉导管未闭、动静脉瘘等。 21．心包摩擦音听诊特点及临床意义。 22．注意周围血管征产生原因、机制、检查方法及临床意义，脉压增大产生周围血管征。 23．恶心、呕吐常见原因，胃、肠源性多见，其次是中枢性的；注意呕吐的时间，与进食的关系，呕吐物的性质；掌握呕吐的伴随症状对临床鉴别诊断的重要意义。 24．急慢性腹痛的原因，引起腹痛的三种机制：内脏性腹痛、躯体性腹痛、牵涉痛；注意急性腹痛的常见病因，其中最常见病因为急腹症。慢性腹痛的常见病因及特点。腹痛部位、性质、程度、诱因发作时间与体位关系以及伴随症状对诊断及鉴别诊断有重要意义。 25．掌握急、慢性腹泻的常见病因。腹泻的病程、腹泻的次数、粪便性质、腹泻与腹痛的关系、伴随症状对鉴别诊断意义重大。 26．呕血的常见病因，其中以消化疾病最常见，其次是血液病。上消化道短时间内出血达250～300ml，可引起呕血，出血量达全身血量的30%～50%，可引起急性周围循环衰竭。根据病史、伴随症状、体征、辅助检查对呕血原因进行分析；食管静脉曲张破裂与非食管静脉曲张的区别，出血量与活动性判断。 27．便血的常见原因，消化道疾病最常见，其次是血液病。颜色可呈鲜红、暗红或黑色，颜色与出血部位、量多少、速度快慢有关。注意区别上、下消化道出血。根据便血的伴随症状进行诊断和鉴别诊断。 28．掌握蜘蛛痣的常见部位、特点，其常见于急慢性肝炎、肝硬化。 29．胆红素与黄疸的关系。掌握胆红素来源、运输、摄取、结合和排泄。按病因分类，黄疸分为溶血性、肝细胞性、胆汁淤积性、先天性非溶血性黄疸。掌握溶血性黄疸的发生机制和7个特征。掌握肝细胞性黄疸的发生机制和6个特点。胆汁淤积性黄疸的发生机制和6个特点。先天性非溶血性黄疸的发生机制。结合上述内容黄疸的鉴别诊断要根据病史、症状、体征及实验室检查结果进行综合判断。 30．掌握腹水的常见病因。腹水的最常见病因为肝硬化，腹水量超过1000ml可发现移动性浊音。掌握腹水的检查方法与步骤。注意腹水应与其他原因所致腹部膨隆鉴别。要依据病史、伴随症状、体征、超声及实验室检查对引起腹水的常见疾病进行鉴别诊断。 31．掌握肝肿大的概念和常见病因，注意病毒性肝炎是肝肿大最常见的病因。肝肿大的诊断由所患疾病判断，实验室检查有重要价值，鉴别诊断需依据病史、体征、实验室及其他辅助检查，主要依靠超声、CT及肝穿等检查。 32．淋巴结是免疫器官，正常大小为0.2～0.5cm，感染、肿瘤、变态反应、结缔组织病等可以增大。掌握淋巴结肿大的原因。注意浅表淋巴结的触诊方法与顺序，肿大淋巴结的触诊内容，淋巴结肿大的临床意义。 33．紫癜的概念，常见病因有血管因素、血小板因素及凝血机制障碍。掌握紫癜的临床特点，与充血性皮疹的鉴别，根据伴随症状、体征进行鉴别诊断。 34．脾大原因，掌握正常人脾浊音界范围。脾大的测量方法，脾大分度及其判定标准、 35．正常成人24小时尿量1000～2000ml，多尿＞2500ml，分肾源性和非肾源性、少尿＜400ml、无尿＜100ml，分肾前性、肾性及肾后性；夜尿增多指夜间尿量超过白天或夜间尿量持续超过750ml，多为肾浓缩功能减退及提示肾脏疾病的慢性进展。 36．尿路刺激症包括尿频、尿急、尿痛及尿不尽的感觉，为膀胱颈和膀胱三角区受刺激所致，主要原因为尿路感染。 37．意识障碍最常见的原因为颅脑疾病，还见于各种原因；意识障碍的临床表现有嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷，由意识障碍伴随症状可判定所患疾病。 38．头痛最常见的原因为颅脑病变，其次是全身疾病，还有神经性的；头痛的临床表现包括发病情况、头痛部位、头痛程度和性质等方面改变；注意头痛伴随症状及临床意义。 【历年考题点津】 1．以下哪项应直属食管静脉曲张破裂出血 A．有肝炎史10余年 B．上腹痛伴呕吐咖啡样物 C．蜘蛛痣 D．脾大 E．移动性浊音阳性 答案：B 2．紫癜与充血性皮疹的主要区别是 A．颜色的不同 B．形态不同 C．按压后是否退色或消失 D．是否高起皮肤表面 E．是否有皮肤脱屑 答案：C 3．外源性致热原的特点，正确的是 A．分子量较小 B．其致热原性可被蛋白酶类所破坏 C．能激活血液中的中性粒细胞和单核细胞 D．直接作用于体温调节中枢 E．在体内最终由肝、肾灭活和排泄 答案：C 4．下列心脏杂音的产生机制，正确的是 A．只要血流速度加快，即使没有血管狭窄也可产生杂音 B．随着血液粘稠度的增加，不仅产生杂音而且强度增大 C．患有瓣膜病变者，当血流速度减慢时也可产生杂音 D．瓣膜口狭窄越严重，产生的杂音越强 E．动脉壁局限性扩张时，血流速度减慢而不产生杂音 答案：A 5．能直接作用于体温调节中枢的物质是 A．白细胞致热源 B．细菌毒素 C．抗原抗体复合物 D．坏死物质 E．病毒 答案：A 6．奇脉最常见于 A．急性心衰竭 B．动脉导管未闭 C．大量心包积液 D．高血压病 E．室间隔缺损 答案：C 7．胸膜摩擦音听诊的时相特点为 A．吸气初期 B．吸气中期 C．吸气末期 D．呼气期 E．呼吸两相 答案：E 8．大叶性肺炎实变期不应出现的体征是 A．胸膜摩擦音 B．肺部叩诊浊音 C．气管向健侧移位 D．可听到湿啰音 E．可听到支气管呼吸音 答案：C 9．肝硬化门静脉高压症最具诊断价值的表现是 A．腹水 B．脾肿大，脾功能亢进 C．腹壁静脉曲张 D．食管下段；胃底静脉曲张 E．黄疸 答案：D 10．导致脉压增大的疾病是 A．主动脉瓣狭窄 B．心力衰竭 C．低血压 D．主动脉瓣关闭不全 E．缩窄性心包炎 答案：D 11．对干啰音的描述，不正确的是 A．音调较高 B．持续时间较长 C．吸气时也可听到 D．呼气时更为明显 E．部位较固定 答案：E 12．区别血尿与血红蛋白尿的主要方法是 A．观察血尿颜色 B．做尿胆原测验 C．做尿潜血试验 D．做尿三杯试验 E．做尿沉渣镜检 答案：E 13．双肺满布湿罗音多见于 A．肺结核空洞 B．支气管扩张 C．支气管肺炎 D．肺淤血 E．急性肺水肿 答案：E 14．判断休克己纠正除血压正常外，尿量每小时至少应稳定在 A． 25ml以上 B． 30ml以上 C． 40ml以上 D． 50ml以上 E． 60ml以上 答案：A 15．体温在39℃以上，24小时内波动＜1℃，这种热型为 A．弛张热 B．间歇热 C．稽留热 D．波状热 E．不规则热 答案：C 16．下列情况可引起语音震颤增强，除了 A．大叶性肺炎 B．肺梗死 C．肺内大空腔 D．大量胸腔积液 E．肺脓肿 答案：D 17．完全性阻塞性黄疸时，正确的是 A．尿胆原（-），尿胆红素（-） B．尿胆原（＋），尿胆红素(-) C．尿胆原（-），尿胆红素（＋） D．尿胆原（＋），尿胆红素（＋） E．粪胆素（＋） 答案：C 18．重度主动脉瓣返流时心尖部可存在 A． Graham SteeⅡ杂音 B． Austin-Flint杂音 C． Durozier征 D． Traube征 E． DeMusset征 答案：B 19．奇脉见于 A．右心功能不全 B．二尖瓣狭窄 C．高血压 D．大量心包积液 E．主动脉瓣关闭不全 答案：D 20．门静脉高压症的治疗，错误的是 A．下腔静脉与门静脉吻合易造成肝性脑病 B．食管胃底静脉曲张破裂出血非手术治疗首选三腔管压迫止血 C．内镜下食管静脉呈蓝色曲张需紧急手术 D．食管胃底静脉曲张时可行食道内窥镜注入硬化剂治疗 E．静滴垂体后叶素可以降低门静脉压 答案：C 21．提示心功能不全的脉搏是 A．奇脉 B．迟脉 C．交替脉 D．水冲脉 E．重搏脉 答案：C 22．触诊时语音震颤增强最常见于 A．大叶性肺炎 B．胸壁皮下气肿 C．上腔静脉阻塞综合征 D．支气管肺炎 E．慢性支气管炎 答案：A 23．心脏触及震颤多由于 A．心脏瓣膜轻度关闭不全 B．心脏瓣膜狭窄 C．心房颤动 D．心室颤动 E．左室增大 答案：B 24．胸骨左缘第二肋间触及连续性震颤，常见病变为 A．动脉导管未闭 B．肺动脉瓣狭窄 C．房间隔缺损 D．室间隔缺损 E．主动脉瓣狭窄 答案：A 25．正常肺部叩诊音为 A．鼓音 B．过清音 C．浊音 D．清音 E．实音 答案：D 26．心尖区闻及隆隆样舒张期杂音，应考虑为 A．二尖瓣关闭不全 B．主动脉瓣关闭不全 C．二尖瓣狭窄 D．肺动脉瓣狭窄 E．三尖瓣狭窄 答案：C 27．右心室肥大心尖搏动的位置为 A．向左下移位 B．向右移位 C．向右上移位 D．向左上移位 E．向左移位 答案：E 28．心脏听诊，听到“大炮音”应考虑 A．二尖瓣狭窄 B．P-R间期缩短 C．运动或发热 D．完全性房室传导阻滞 E．甲状腺功能亢进 答案：D 29．一位发热患者，体温在39℃以上，未用任何退热降温措施，24小时内体温波动达2℃以上，最低时体温仍高于正常。这种热型是 A．稽留热 B．波浪热 C．间歇热 D．回归热 E．弛张热 答案：E 试题点评：一天内体温波动大于2℃，最低体温高于正常，符合弛张热特点。 30．患者男性，12岁，肺动脉瓣区听到3/6级收缩期杂音，同时听到不受呼吸影响的明显第二心音分裂。该患者可能是 A．正常人 B．肺动脉瓣狭窄 C．房间隔缺损 D．二尖瓣狭窄 E．肺动脉瓣关闭不全 答案：C 试题点评：固定性第二心音分裂为房缺典型表现。 31．某男性患者，13岁。食蚕豆后突感畏寒，发热，皮肤发黄。血红蛋白70g/L，网织红细胞0．15，尿胆原阳性，胆红素阴性。对明确诊断最重要的检查是 A．血总胆红素测定 B．酸化血清溶血试验 C．抗人球蛋白试验 D．骨髓检查 E．高铁血红蛋白还原试验 答案：E 试题点评：发热、黄疸、贫血、网织红细胞升高及尿检支持溶贫。食蚕豆后出现溶贫应考虑G-6PD缺乏，高铁血红蛋白还原试验为其筛选试验。 32．女，7岁，持续发热一周，体温可达39.6～40.2℃，每天最低温度为37.8℃左右，此热型属于 A．波浪热 B．间歇热 C．稽留热 D．弛张热 E．不规则热 答案：D 试题点评：一天内体温波动大于2℃，最低体温高于正常，符合弛张热特点。 33．男性,25岁,活动时突感右胸部撕裂样痛。查体:大汗淋漓惊恐状,气促,气管左偏,叩诊右胸空瓮音,右侧呼吸音消失。该患者最可能的诊断为 A．胸腔积液 B．大叶性肺炎 C．干性胸膜炎 D．右侧张力性气胸 E．肺气肿 答案：D 试题点评：青年男性，突发右侧胸痛，气促应考虑气胸，进一步的体检发现气管左偏，右胸叩空瓮音，呼吸音消失支持此诊断。 (34～35题共用题干) 男，40岁，因呼吸困难和水肿入院。查体发现颈静脉怒张，肝在右肋缘下4cm度压，表面光滑，轻痛，双下肢压陷性水肿。 34．检查心脏时可能发现 A．心尖搏动向左下移位 B．心脏形态呈靴形 C．心尖部可听到舒张期杂音 D．主动脉瓣区可听到粗糙的收缩期杂音 E．主动脉瓣第二听诊区可听到叹气样舒张期杂音 答案：C 试题点评：同时有肺及体循环淤血的表现，二尖瓣狭窄致全心衰可能性大，查体可在心尖部闻及舒张期杂音。 35．该患者心音可有以下变化，除了 A．心尖部第二心音增强 B．心尖部第一心音增强 C．肺动脉瓣区第二心音增强 D．肺动脉瓣区第二心音分裂 E．心尖部第一心音可呈拍击性 答案：A 试题点评：二尖瓣狭窄时通过主动脉瓣的血流量减少，故心尖部第二心音不可能增强。 (36～39题共用备选答案） A．食管静脉曲张破裂出血 B．急性胃炎出血 C．反流性食管炎出血 D．食管贲门粘膜撕裂综合征 E．消化性溃疡出血 引起下列各例病人消化道出血的病因最可能是 36．男性，25岁，3年来右上腹部节律性疼痛，进食可缓解，伴有反酸，一周前突然疼痛加重，伴有黑便，每日2～4次。 答案：E 试题点评：右上腹节律性疼痛，进食可缓解为消化性遗疡的特点，故选E。 37．女性，64岁，进硬食后，突然呕血800～1000ml，色红，呕血呈喷射状，当时心率110次／分，BP13/6.5kPa(90/50mmHg)，既往有慢性肝病史，平时常有肝区疼痛并伴有腹胀。 答案：A 试题点评：有慢性肝病史，有进硬食的诱因，出血量大，故选A。 38．女性，56岁，间断上腹部隐痛或不适10余天。去年发生过脑梗死、左侧偏瘫，一周前服用阿司匹林，左上腹部疼痛加重，昨天黑便两次。 答案：B 试题点评：有服用非甾体类消炎药病史，考虑为急性胃粘膜病变，故选B。 39．男性52岁，3年来常有反酸、烧心、胸骨后有烧灼感，近两天症状加重并黑便4次，既往有食道裂孔疝。 答案：C 试题点评：反酸、烧心、胸骨后烧灼感为胃食道反流疾病特点，既往有食道裂孔疝更支持此诊断，故选C。 (40～41题共用备选答案） A．颈部和锁骨上窝 D．左腋下和肩月甲下区 C．胸骨左缘和心底部 D．胸骨左缘和心尖部 E．心尖部下列各心脏病变所产生的杂音可以传导至 40．二尖瓣后叶关闭不全 答案：C 41．主动脉瓣关闭不全 答案：D (42～43题共用备选答案） A．第一心音增强 B．心率小于脉率 C．心室律绝对不规则 D．心尖部3/6级收缩期杂音 E．开瓣音 42．心房颤动 答案：C 43．二尖瓣关闭不全 答案：A 第二章 常见心电图与胸片的异常 【考纲要求】 1．临床常见心电图改变（阅图）：心房、心室肥大、过早搏动、心房颤动、心肌梗死。 2．临床常见胸部X线检查异常（阅片）：心包积液、房室肥大、肺炎、肺结核。 【考点纵览】 1．临床常见心电图改变：①右房扩大见肺型P波，左房扩大见二尖瓣型P波。②左室肥大RV5＞ 2.5mV，ST-T改变；右室肥大V1R/S＞1，RV1＋SV5 >1.05mV。③房颤P波消失T波出现、R-R间距不等。④有Q波的心肌梗死最重要的改变是ST段抬高和病理性Q波；无Q波的心肌梗死最重要的改变是ST段普遍压低。 2．临床常见胸部X线检查异常：①心包积液超过300ml时X线心影扩大。②左室增大心影呈靴形，左房增大正位显示双房影。③二尖瓣狭窄心影呈梨形。④大叶性肺炎呈现大片致密阴影。⑤原发性肺结核见于儿童，血行播散型肺结核表现为大小不一，密度不同，分布不均的多形性病灶，继发性肺结核表现多样。 【历年考题点津】 1．洋地黄中毒的心电图变化最常表现为 A．室性期前收缩 B． ST-T呈鱼钩样改变 C． Q-T间期缩短 D．心房颤动 E．房室传导阻滞 答案：A 2．Q波型急性心肌梗死心电图特征为 A．宽而深的Q波，ST段呈弓背向上抬高，T波倒置 B．宽而深的Q波，ST段降低，T波抬高 C．宽而深的Q波，ST段降低，T波倒置 D．浅而宽的Q波，ST段降低，T波抬高 E．浅而宽的Q波，ST段抬高，T波倒置 答案：A 3．早期食管癌的X线表现是 A．贲门部呈光滑鸟嘴状狭窄 B．长的不规则线状狭窄 C．外压狭窄，粘膜光滑完整 D．食管粘膜呈珠状改变 E．粘膜呈局限性管壁僵硬 答案：E 4．骨折X线检查的重要意义是 A．了解骨折的发生机制 B．明确骨折的诊断 C．判断骨折的预后 D．了解组织的损伤情况 E．了解骨质密度 答案：B 5．洋地黄中毒最常见的心电图表现是 A．心房颤动 B．室性期前收缩 C．房性期前收缩 D． ST-T缺血性改变 E．房室传导阻滞 答案：B 6．心动周期中，室内压升高速率最快的时相是 A．心房收缩期 B．等容收缩期 C．快速射血期 D．减慢射血期 E．快速充盈期 答案：B 7．二度Ⅰ型房室传导阻滞的心电图特征是 A．P-R间期进行性缩短，直至一个P波受阻不能下传到心室 B．相邻P-R间距进行性延长，直至一个P波受阻不能下传到心室 C．P-R间期进行性延长，直至一个P波受阻不能下传到心室 D．P-R间期＞0.20秒，P波无受阻 E．P-R间期固定，P波间断受阻不能下传到心室 答案：C 8．梨型心脏见于 A．主动脉瓣狭窄 B．二尖瓣狭窄 C．肺动脉瓣狭窄 D．三尖瓣狭窄 E．动脉导管未闭 答案：B 9．一风湿性心脏病二尖瓣狭窄患者，突然出现心悸、脉搏短细，立即行心电图描记。显示如图。该患者的心律是 A．正常心律 B．心房颤动 C．心房扑动 D．心室颤动 E．房性过早搏动 答案：B (10～12题共用备选答案） A．第一度房室传导阻滞 B．第二度Ⅰ型房室传导阻滞 C．第二度Ⅱ型房室传导阻滞 D．第三度房室传导阻滞 E．高度房室传导阻滞 10． F波与QRS波群完全无关 答案：D 11． PR间期固定，P波后均有QRS波群，PR间期>0．20秒 答案：A 12． PR间期固定，但部分P波后无QRS波群 答案：C （13～14题共用备选答案） A． X线示肋膈角变钝 B． X线示大片状、边缘模糊阴影 C． X线示斑片状、边缘模糊阴影 D． X线示凸面指向肺内呈“D”字征阴影 E． X线示上缘呈向外侧升高的反抛物线阴影 13．胸腔积液量约400ml 答案：A 14．包裹性积液 答案：D （15～16题共用备选答案） A．窦房结 B．心房肌 C．房室交界 D．浦肯野纤维 E．心室肌 15．心脏内传导速度最快的部位是 答案：D 16．心肌自律性最高的部位是 答案：A 第三章 慢性支气管炎和阻塞性肺气肿 【考纲要求】 1．病因和发病机制。 2．病理生理。 3．临床表现、临床分型。 4．实验室和其他检查。 5．诊断与鉴别诊断。 6．慢性阻塞性肺疾病（COPD）的概念的并发症、治疗及预防。 【考点纵览】 1．慢性支气管炎常见致病细菌有肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、甲型链球菌和奈色球菌；常见致病病毒为鼻病毒、乙型流感病毒、副流感病毒等。 2．此病现称为慢性阻塞性肺疾病（COPD)，肺功能检查为诊断金标准。 3．掌握其诊断标准，并与支气管哮喘、支气管扩张、肺结核、肺癌、尘肺相鉴别。 4．慢支、肺气肿并发症有自发性气胸、肺部急性感染、慢性肺原性心脏病。 5．治疗以控制感染，改善通气功能为首要。 6．预防首先是戒烟。 【历年考题点津】 1．有关慢性支气管炎（慢支）发病的外因，错误的是 A．长期吸烟与慢支发生有密切关系 B．感染是慢支发生与发展的重要因素 C．理化因素的慢性刺激为慢支的诱因 D．气候寒冷为慢支发作的重要诱因 E．慢支的发病与过敏因素无关 答案：E 2．肺气肿患者为改善其呼吸功能，主要措施为 A．应用抗生素预防感染 B．长期服用祛痰止咳药 C．长期应用解痉平喘药 D．长期吸入糖皮质激素 E．进行呼吸肌功能锻炼 答案：E 3．慢性支气管炎急性发作期的主要治疗措施为 A．控制呼吸道感染 B．给予祛痰药物 C．给予止咳药物 D．应用解痉平喘药 E．吸入糖皮质激素 答案：A 4．慢性阻塞性肺气肿最主要的并发症是 A．肺源性心脏病 B．肺肉质变 C．肺脓肿 D．纤维素性肺炎 E．肺萎陷 答案：A 5．慢性支气管炎急性发作患者，伴发热。使用头孢他啶两周后，体温曾一度降至正常，症状缓解。后再次出现发热，经检查，口腔粘膜有白色念珠菌感染，此时抗生素拟改用 A．红霉素 B．氯霉素 C．青霉素 D．两性霉素B E．环丙沙星 答案：D 6．慢性支气管炎急性发作伴细菌感染时，最主要的临床表现是 A．咳嗽加重 B．咳白色泡沫痰与粘液痰 C．咳脓性痰且痰量增加 D．肺部有哮鸣音 E．肺底部有细湿啰音 答案：C 7．不属于阻塞性肺气肿的体征是 A．桶状胸 B．触觉语颤增强 C．肺下界和肝浊音界下降 D．叩诊呈过清音、心浊音界缩小或不易叩出 E．肺泡呼吸音降低，呼气明显延长 答案：B 8．诊断阻塞性肺气肿，最有价值的是 A． PaO2低于正常 B．残气量／肺总量＞40% C．第一秒用力呼气量／用力肺活量＜60% D．最大通气量低于预计值的80% E．潮气量低于预计值的80% 答案：B 9．慢性支气管炎有小气道阻塞时，最敏感的肺功能检查指标是 A．第一秒用力呼气量占用力肺活量的比值减少 B．残气容积明显增加 C．呼吸道阻力增加 D．闭合容量减少 E．频率依赖性肺顺应性降低 答案：E 10．对年老体弱、痰量较多且无力咳痰的慢性支气管炎患者，不宜使用的药物为 A．氧氟沙星 B．溴己新 C．羧甲司坦 D．氨溴索 E．可待因 答案：E 11．慢性支气管炎患者呼吸道感染时，最常致病的革兰阴性杆菌为 A．肺炎克雷白杆菌 B．流感嗜血杆菌 C．大肠杆菌 D．变形杆菌 E．绿脓杆菌 答案：B 12．细支气管不完全阻塞所致的阻塞性通气障碍可造成 A．肺不张 B．肺纤维化 C．支气管扩张 D．气胸 E．肺气肿 答案：E 13．男性，65岁，吸烟40余年，慢性咳嗽，咳痰20余年。近2年来劳累时有气急。查体：两肺呼吸音减弱，肺下界下移，两肺底有细小湿啰音。最可能的诊断是 A．大叶性肺炎 B．肺气肿 C．胸腔积液 D．支气管哮喘 E．气胸 答案：B 试题点评：患者有吸烟史，慢性咳嗽，咳痰，劳累时有气急，两肺呼吸音减弱，肺下界下移均为肺气肿体征，故选B。 14．男性，50岁。反复咳嗽、咳痰4年，近半年来发作时常伴呼吸困难。体检：双肺散在哮鸣音，肺底部有湿啰音。肺功能测定：一秒钟用力呼气容积／用力肺活量为55%，残气容积／肺总量为35%。诊断应考虑为 A．慢性单纯型支气管炎 B．慢性喘息型支气管炎 C．支气管哮喘 D．慢性支气管炎合并肺气肿 E．支气管哮喘合并肺气肿 答案：B 试题点评：先有慢性支气管炎；后有气道痉挛，故选B。 15．男性，62岁。慢性咳嗽10年，近半月来出现阵发性干咳，持续痰中带血。X线胸片显示左肺下叶不张。为明确诊断最有意义的检查方法为 A．纤维支气管镜检查 B．痰细菌培养 C．结核菌素试验 D．肺功能测定 E．血清癌胚抗原测定 答案：A 试题点评：纤维支气管镜检查可除外肺癌。 （16～17题共用题干） 女性，55岁，为慢性阻塞性肺疾病（COPD）气肿型患者，近年来轻微活动即感气急，咳嗽轻，咳痰少。血气分析：PaO2 9.3kPa(70mmHg)，PaCO2 4.8kPa(36mmHg)。 16．该COPD患者病情发展已出现 A．Ⅰ型呼吸衰竭 B．Ⅱ型呼吸衰竭 C．低氧血症 D．高碳酸血症 E．以上都不是 答案：E 17．根据血气分析结果，该患者的呼吸功能障碍为 A．通气功能障碍 B．换气功能障碍 C．通气和换气功能障碍并存 D．肺泡膜增厚所致弥散功能降低 E．通气／血流比例降低 答案：B 试题点评：该题关键是掌握呼吸衰竭的定义、分型及发生机制。 (18～20题共用备选答案） A．呼吸性酸中毒 B．代谢性酸中毒 C．呼吸性碱中毒 D．代谢性碱中毒 E．呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒 18．幽门梗阻病人可发生 答案：D 19．重度肺气肿病人可发生 答案：A 20．外科临床上最常见的酸碱失衡是 答案：B 第四章 慢性肺源性心脏病 【考纲要求】 1．病因和发病机制。 2．病理生理。 3．临床表现、临床分型。 4．实验室和其他检查。 5．诊断与鉴别诊断。 6．慢性肺原性心脏病的概念的并发症、治疗及预防。 【考点纵览】 1．肺动脉高压形成是肺心病形成的主要原因。 2．临床表现分肺心功能代偿期和失代偿期。 3．肺心病并发症是肺性脑病、酸碱平衡和电解质紊乱、心律失常、上消化道出血、休克。 4．辅助检查有X射线检查、心电图、超声心动（注意右室流出量）、动脉血气分析。 5．诊断：根据病史、症状、体征，辅助检查。 6．鉴别诊断：与冠心病、风湿性心脏病、原发性心脏病。 7．肺心病急性加重期治疗原则：积极控制感染，通畅呼吸道和改善呼吸功能,纠正缺氧和二氧化碳潴留,控制呼吸和心力衰竭,即强心、利尿、抗感染。 【历年考题点津】 1．治疗肺心病心力衰竭的首要措施是 A．卧床休息、低盐饮食 B．使用小剂量强心剂 C．使用小剂量作用缓和的利尿剂 D．应用血管扩张剂减轻心脏负荷 E．积极控制感染和改善呼吸功能 答案：E 2．慢性肺心病患者提示右心功能不全的主要体征是 A．双下肢水肿 B．肝颈静脉回流征阳性 C．心脏向左扩大 D．肺动脉瓣区第二心音（P2）亢进 E．肝大，触痛阳性 答案：B 3．肺心病患者出现心室颤动、心脏骤停以致突然死亡最常见的原因是 A．急性广泛心肌梗死 B．急性严重心肌缺氧 C．右心功能不全 D．左心功能不全 E．合并脑血管意外 答案：B 4．男性，65岁，反复咳嗽、咳痰20年，1周前受凉后畏寒、发热、咳脓痰、气急。体检：体温37.5℃，呼吸急促，双肺呼吸音减弱，有较多湿啰音，下肢轻度水肿。最主要的治疗措施是 A．控制肺部感染 B．给予解痉平喘药 C．给予止咳祛痰药 D．低浓度持续吸氧 E．应用利尿剂消肿 答案：A 试题点评：此例为慢阻肺，肺原性心脏病，心功能不全，并肺部感染，最主要的治疗措施是控制肺部感染。 5．男性，58岁，反复咳嗽、咳痰15年，心悸、气急 3年。体检：双肺叩诊呈过清音，呼吸音减弱，肺底部有湿啰音，剑突下心尖搏动明显，该处可闻及3/6级收缩期杂音，肺动脉瓣区第二音亢进。该例最可能的诊断为 A．慢性支气管炎（慢支） B．慢支+肺气肿 C．慢支＋肺气肿＋肺心病 D．慢支＋风湿性心瓣膜病 E．慢支＋冠心病 答案：C 试题点评：反复咳嗽、咳痰15年可诊为慢支，双肺叩诊呈过清音，呼吸音减弱、肺底部有湿啰音，剑突下心尖搏动明显，该处可闻及3/6级收缩期杂音，肺动脉瓣区第二音亢进为肺气肿，肺心病体征，故选C。 6．男性，67岁，肺源性心脏病急性加重期患者。血气分析：pH7.25，PaCO2 9.3kPa(70mmHg），HCO-3 30mmol/L;对其酸碱失衡的治疗措施应为 A．静脉滴注5%碳酸氢纳 B．静脉滴注盐酸精氨酸 C．给予利尿剂 D．补充氯化钾 E．改善通气功能 答案：E 试题点评：此为Ⅱ型呼衰，故宜改善通气功能。 (7～8题共用题干) 女性，55岁，为慢性阻塞性肺疾病（COPD））气肿型患者。近年来轻微活动即感气急，咳嗽轻，咳痰少。血气分析：PaO2 9.3kPa(70mmHg)，PaCO2 4.8kPa(36mmHg)。 7．该COPD患者病情发展已出现 A．Ⅰ型呼吸衰竭 B．Ⅱ型呼吸衰竭 C．低氧血症 D．高碳酸血症 E．以上都不是 答案：E 8．根据血气分析结果，该患者的呼吸功能障碍为 A．通气功能障碍 B．换气功能障碍 C．通气和换气功能障碍并存 D．肺泡膜增厚所致弥散功能降低 E．通气／血流比例降低 答案：B 试题点评：关键掌握呼吸衰竭的概念及分类。 （9～13共用题千） 女性，60岁，反复咳嗽、咳痰25年，心悸、气促、下肢间歇性水肿3年，病情加重伴畏寒发热1周入院。体检；T 38℃，呼吸急促，口唇发绀，双肺叩诊过清音，中下肺有湿啰音；心率110次／分，心律齐，无杂音，双下肢重度水肿。 9．该病例最适当的诊断应为 A．慢性支气管炎（慢支） B．慢支＋肺气肿 C．慢支＋肺气肿+肺心病 D．慢性阻塞性肺疾病 E．慢支＋肺气肿＋心肌病 答案：C 10．为明确诊断首选的检查是 A．胸部X线检查 B．心电图检查 C．动脉血气分析 D．痰培养及药敏试验 E．血胆固醇和甘油三酷测定 答案：A 11．主要治疗措施应为 A．控制感染与改善呼吸功能 B．祛痰与止咳 C．解痉与平喘 D．低浓度持续吸氧 E．给予利尿剂和强心剂 答案：A 12．假设该病例呼吸困难突然进一步加重，右肺呼吸音明显较前减弱，应立即进行的检查是 A．胸部X线 B．心电图 C．动脉血气分析 D．肺功能 E．胸腔B超 答案：A 13．假设病情仍继续恶化，出现昏睡或昏迷，血气分析PaO2 6.7kPa(50mmHg)，PaCO2 10.7kPa (80mmHg)；此时首先考虑的合并症为 A． ARDS B．脑出血 C．肺性脑病 D．感染中毒性脑病 E．脑栓塞 答案：C 试题点评：此为典型COPD、慢性肺心病患者，从其病史、症状、体征可诊断，辅助检查有X线，在 COPD患者如突然发现呼吸困难加重，一侧肺呼吸音减低应首先考滤并发胸闷，做胸部X线以明确。治疗重在控制感染，若出现神志改变考虑肺性脑病。 （14～15题共用备选答案） A．肺泡毛细血管急性损伤 B．支气管肺感染和阻塞 C．肺弥散功能障碍 D．肺动脉高压 E．肺性脑病 14．肺心病发病的主要机制是 答案：D 15．肺心病出现精神障碍主要见于 答案：E 第五章 支气管哮喘 【考纲要求】 1．概念。 2．病因、发病机制。 3．临床表现。 4．实验室和其他检查。 5．诊断与鉴别诊断。 6．治疗与教育管理。 【考点纵览】 1．支气管哮喘为发作性、伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难，或发作性胸闷、咳嗽，严重时可有强迫坐位或端坐呼吸，发绀或咳大量白色泡沫痰，发作时两肺满布哮鸣音，呼气相明显，实验室检查：X线、肺功能、血气分析。症状不典型者需作支气管舒张试验，激发试验。 2．与心原性哮喘、慢性喘息性支气管炎、支气管肺癌及变态反应性肺浸润相鉴别。 3．治疗分两个原则五种用药。 【历年考题点津】 1．支气管哮喘的本质是 A．一种自身免疫性疾病 B．气道慢性炎症 C．支气管平滑肌可逆性痉挛 D．支气管平滑肌内β2受体功能低下 E．肥大细胞膜上M胆碱能受体功能亢进 答案：B 2．当支气管哮喘与心源性哮喘一时难以鉴别时，为缓解症状可使用的药物为 A．毛花甙丙 B．肾上腺素 C．氨茶碱 D．吗啡 E．呋塞米 答案：C 3．咳嗽变异性哮喘正确诊断的依据是 A．咳嗽反复发作＞2周 B．抗生素治疗有效 C．支气管扩张剂能缓解 D．无家族过敏史 E．中性粒细胞增高 答案：C 4．主要用于预防Ⅰ型变态反应所致哮喘的药物是 A．氨茶碱 B．肾上腺素 C．特布他林 D．色甘酸钠 E．异丙肾上腺素 答案：D 5．主要用于预防支气管哮喘的药物是 A．氨茶碱 B．肾上腺素 C．特布他林 D．色甘酸钠 E．异丙肾上腺素 答案：D 6．女性，25岁。2小时前清扫室内环境时突然出现咳嗽、胸闷、呼吸困难，追问病史近3年来每年秋季常有类似发作。体检：两肺满布哮鸣音，心脏无异常。X线胸片显示心肺无异常。该例应诊断为 A．慢性喘息型支气管炎 B．外源性支气管哮喘 C．内源性支气管哮喘 D．混合性支气管哮喘 E．心源性哮喘 答案：B 试题点评：据典型症状、体征及病史可明确诊断。 7．女性，30岁，喘息、呼吸困难发作1天多，过去有类似发作史。体检：气促、紫绀，双肺满布响亮的哮鸣音，心率120次/分，律齐，无杂音。院外已用过氨茶碱、特布他林治疗无效。对该例除立即吸氧外，首先应给予的治疗措施为 A．联合应用氨茶碱、特布他林静脉滴注 B．联合应用抗生素静脉滴注 C．琥珀酸氢化可的松静脉滴注 D．二丙酸倍氯米松气雾吸入 E． 5%＜碳酸氢钠静脉滴注 答案：C 试题点评：哮喘发作，程度为重度，宜加用静脉激素。 8．女，35岁，支气管哮喘重度发作2天，使用氨茶碱，沙丁胺醇，大剂量激素治疗无效。体检：呼吸浅快，口唇发绀，神志不清，双肺哮鸣音较弱，血气分析：PaO2 50mmHg，PaCO2 70mmHg，进一步救治措施应为 A．静脉推注地塞米松 B．给予高浓度吸氧 C．静脉滴注5%碳酸氢钠 D．联合应用抗生素静脉滴注 E．气管插管，正压机械通气 答案：E 试题点评：哮喘发作，程度为危重，积极药物治疗无效，应采用机械通气。 9．女性，25岁。2小时前打扫室内清洁时突然出现咳嗽、胸闷、呼吸困难，追问病史近3年来每年秋季常有类似发作。体检：两肺满布哮鸣音，心脏无异常。X线胸片显示心肺无异常。该例诊断应为 A．慢性喘息型支气管炎 B．慢性阻塞性肺疾病（A型） C．慢性阻塞性肺疾病（B型） D．支气管哮喘 E．心源性哮喘 答案：D 试题点评：在接触变应原后迅速发病是支气管哮喘的显著特点。 10．女性，20岁，反复发作喘息、呼吸困难、咳嗽 2年。体检：双肺散在哮鸣音，心脏无异常。下列检查结果中有助于明确诊断的是 A．最大呼气流量显著降低 B．一秒钟用力呼气容积降低 C．最大呼气中段流量降低 D．支气管舒张试验阳性 E． X线胸片显示肺纹理稍多 答案：D 试题点评：支气管舒张试验阳性有助于明确诊断支气管哮喘。 （11～14题共用题干） 女性，20岁。反复发作呼吸困难、胸闷、咳嗽3年，每年秋季发作，可自行缓解，此次已发作半天症状仍继续加重而来就诊。体检：双肺满布哮鸣音，心率90次／分，律齐，无杂音。 11．该患者的诊断应首先考虑为 A．慢性支气管炎 B．阻塞性肺气肿 C．慢性支气管炎并肺气肿 D．支气管哮喘 E．心源性哮喘 答案：D 12．对该患者的治疗应选用的药物为 A．β2受体激动剂 B．β2受体阻滞剂 C．α受体激动剂 D．α受体阻滞剂 E．抗生素类药物 答案：A 13．[假设信息]给予足量特布他林（博利康尼）和氨茶碱治疗1天多病情仍无好转，呼吸困难严重，口唇紫绀。此时应采取 A．原有药物加大剂量再用24小时 B．应用琥珀酸氢化可的松静脉滴注 C．大剂量二丙酸倍氯米松气雾吸入 D．静脉滴注第三代头孢菌素 E．静脉滴注5%碳酸氢钠 答案：B 14．[假设信息]应用足量解痉平喘药和糖皮质激素等治疗均无效，患者呼吸浅快、神志不清，PaO2 6.7kPa(50mmHg)，PaCO2＞9.3kPg(70mmHg)。此时应采取的救治措施为 A．高浓度吸氧 B．甲基泼尼松龙静脉滴注 C．纠正水电解质和酸碱平衡紊乱 D．联合应用广谱抗生素静滴 E．气管插管正压机械通气 答案：E 试题点评：根据典型症状、体征、病史及实验室检查可诊断为支气管哮喘，治疗首选β2受体激动剂，严重者用激素，出现神志改变已发展为肺性脑病，应积极机械通气。 （15～17共用题干） 男性，42岁，自幼起咳嗽、咳痰、喘息，多为受凉后发作，静滴“青霉素”可缓解，10～20岁无发作，20岁后又有1次大发作，发作时大汗淋漓、全身发紫、端坐不能平卧，肺部可闻及哮鸣音，静脉推注“氨茶碱、地塞米松”可完全缓解。自后反复出现夜间轻微喘息，每周发作3次以上，不能入睡，PEF变异率为 35%。查体：双肺听诊未闻及干湿啰音，心率89次／分。 15．最可能的诊断是 A．支气管哮喘急性发作期 B．支气管哮喘非急性发作期 C．先天性心脏病急性左心衰竭 D．肺源性心脏病心功能不全 E．喘息型慢性支气管炎急性发作 答案：B 16．根据病情程度选择药物治疗最佳方案是 A．每日吸入氨茶碱+静滴β2受体激动剂 B．每日雾化吸入β2 受体激动剂＋静滴氨茶碱 C．每日雾化吸入抗胆碱药＋口服β2 受体激动剂 D．每日吸入糖皮质激素＋吸入β2 受体激动剂 E．每日定量吸入糖皮质激素＋静滴β2 受体激动剂 答案：D 17．为了提高疗效,减少复发,教育患者需掌握 A．正确使用气雾剂的方法 B．哮喘患者不发作可不用药 C．抗感染药治疗可根治哮喘 D．哮喘患者不发作不能使用激素 E．哮喘者需长期使用β2受体激动剂 答案：A 试题点评：根据典型症状、体征、病史及实验室检查可诊断为支气管哮喘。依其平时发作特点应定为中度持续，治疗上应选用每日吸人糖皮质激素＋吸人β2受体激动剂。应教会患者正确使用气雾剂。 (18～19共用题干) 女性，30岁，反复发作性呼吸困难，胸闷2年，3天前受凉后咳嗽，咳少量脓痰。接着出现呼吸困难、胸闷，并逐渐加重。体检：无发绀，双肺广泛哮鸣音，肺底部少许湿啰音。 18．该病例最可能的诊断是 A．支气管哮喘 B．心源性哮喘 C．慢性喘息型支气管炎 D．慢性阻塞性肺疾病（红喘型） E．慢性阻塞性肺疾病（紫肿型） 答案：A 19．表明气道阻塞具有可逆性的检查结果是 A．一秒钟用力呼气容积(FEV1)>60％预计值 B．最大呼气流量(PEF)>60%预计值 C．吸入沙丁胺醇后FEV1增加率＞15% B．吸入倍氯米松后FEV1增加率＞15% E．支气管激发试验阳性 答案：C 试题点评：支气管舒张实验阳性即吸入沙丁胺醇后FEV1增加率＞15%。 (20～22题共用题干) 男性，24岁，反复发作性咳嗽、喘息10年余，再发加重3小时。查体见意识模糊，口唇发绀，双肺呼吸音明显减低，未闻及干湿啰音，心率128次／分，可触及奇脉。 20．最可能的诊断是 A．支原体肺炎 B．支气管哮喘 C．支气管内膜结核 D．原发性支气管肺癌 E．喘息型慢性支气管炎 答案：B 21．为进一步明确诊断及判断病情程度最有意义的检查是 A．痰细胞学 B．胸部CT C．动脉血气分析 D． PEF占预计值％ E．皮肤过敏原试验 答案：C 22．诊断及病情程度确定后应采取的最有效措施是 A．甲基强的松龙静滴+氨茶碱静滴＋氧疗 B．特布他林口服+氨茶碱口服＋氧疗 C．亚胺培南静滴＋氨茶碱静滴+氧疗 D．沙丁胺醇吸入＋氨茶碱口服＋氧疗 E．倍氯米松吸入＋氨茶碱静滴＋氧疗 答案：A 试题点评：据症状、体征、病史支气管哮喘诊断成立，再次发作程度为危重，进一步明确诊断及判断病情程度最有意义的检查是动脉血气分析，诊断及病情程度确定后应采取的最有效措施甲基强的松龙静滴+氨茶碱静滴＋氧疗。 第六章 支气管扩张症 【考纲要求】 1．病因和发病机制。 2．临床表现。 3．诊断。 4．鉴别诊断。 5．治疗。六 【考点纵览】 1．支气管扩张的主要症状:慢性咳嗽,大量咳痰。 2．体征：湿啰音，杵状指。 3．诊断：目前高分辨CT。 4．鉴别诊断：慢性支气管炎、肺脓肿、肺结核、先天性肺囊肿、弥漫性细支气管炎。 5．治疗：保持呼吸道引流通畅，控制感染，手术治疗。 【历年考题点津】 1．较常出现杵状指（趾）的呼吸系统疾病是 A．慢性支气管炎 B．阻塞性肺气肿 C．支气管哮喘 D．支气管扩张症 E．支原体肺炎 答案：D 2．支气管-肺感染和阻塞是主要发病因素的疾病是 A．支气管扩张症 B．支气管肺癌 C．慢性支气管炎 D．支气管哮喘 E．阻塞性肺气肿 答案：A 第七章 呼吸衰竭 【考纲要求】 1．概念、按血气分析的分型。 2．慢性呼吸衰竭的病因、发病机制和病理生理、临床表现、血气分析的异常改变及临床意义（包括酸碱失衡的判定）、诊断、治疗。 3．成人呼吸窘迫综合征的概念、病因和病理生理、临床表现和诊断、治疗。 【考点纵览】 来源：考试大 1．呼吸衰竭分型主要按血气分析结果。 2．慢性呼吸衰竭的主要原因是缺氧和CO2潴留，掌握缺氧与CO2潴留对重要脏器的影响。临床主要表现：呼吸困难、发绀、精神神经症状，血液循环系统症状、消化和泌尿系统症状为主；据血气分析，确定是否存在酸碱平衡及电解质紊乱；治疗着眼于原发病和改善通气，氧疗在治疗呼吸衰竭中很关键，注意不同呼衰吸氧浓度不同。 3．成人呼吸窘迫综合征主要原因为严重休克，严重创伤，严重感染，其诊断标准要明确，治疗分氧疗、呼气末正压通气。 【历年考题点津】来源：考试大 1．Ⅱ型呼吸衰竭的呼吸功能改变为 A．肺弥散功能障碍 B．通气／血流比例失调 C．机体氧耗量增加 D．肺泡通气不足 E．肺动-静脉样分流增加 答案：D 2．治疗成人呼吸窘迫综合征最有效的措施为 A．低浓度持续吸氧 B．高浓度吸氧 C．正压机械通气 D．呼气末正压通气 E．应用糖皮质激素 答案：D 来源：考试大 3． ARDS共同性病理变化有 A．气道阻塞 B．肺部感染 C．肺不张 D．急性心力衰竭 E．肺血管内皮和肺泡损害，肺间质水肿 答案：E 4．肺心病慢性呼吸衰竭患者，血气分析结果：pH 7.188，PaCO2 75mmHg，PaO2 50mmHg，HCO-3 27．6mmol/L，BE-5mmol/L，其酸碱失衡类型是 A．代谢性酸中毒 B．呼吸性酸中毒 C．呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒 D．代谢性碱中毒 E．呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒 答案：C 来源：考试大 5．呼吸衰竭的血气诊断标准是 A．动脉血氧含量低于9mmol/L B．动脉血氧饱和度（SaO2）低于90% C．pH值＜7.35 D．动脉血二氧化碳分压（PaCO2）高于50mmHg E．动脉血氧分压（PaO2）低于60mmHg 答案：E 6．对I型呼吸衰竭患者若给予高浓度氧疗仍无效，其原因很可能为人工机械通气 A．严重肺通气功能障碍 B．严重肺动-静脉样分流 C．通气／血流比例增大 D．肺弥散功能障碍 E．耗氧量增加 答案：B 7．呼吸衰竭最主要的临床表现是 来源：考试大 A．呼吸费力伴呼气延长 B．呼吸频率增快 C．呼吸困难与发绀 D．神经精神症状 E．双肺有大量湿啰音 答案：C 8．不引起缺氧性肺血管收缩的体液因素是 A．白三烯增加 B．前列腺素F2增加 C．血栓素增加 D．内皮素释放增加 E．一氧化氮生成增加 答案：E 9．诊断慢性呼吸衰竭最重要的依据是 A．有呼吸困难、发绀等症状 B．意识障碍伴球结膜水肿 C．SaO2<90% D．PaO2<80mmHg，PaCO2>50mmHg E．PaO2<60mmHg，或伴有PaCO2>50mmHg 答案：E 10．下列各项组合中，能准确判断酸中毒性质严重程度和代偿情况的是来源：考试大 A．动脉血和尿的pH值 B．动脉血pH值和HCO-3 C．动脉血和静脉血pH值 D．动脉血和静脉血PaCO2 E．静脉血和尿的pH值 答案：B 11．体内CO2分压最高的部位是 A．静脉血液 B．毛细血管血液 C．动脉血液 D．组织液 E．细胞内液 答案：D 12．引起Ⅰ型呼吸衰竭的常见病因是 A．肺部广泛炎症 B．慢性支气管炎 C．慢性阻塞性肺疾病 D．肺源性心脏病 E．上呼吸道阻塞 答案：A 来源：考试大 13．缺O2和CO2潴留对中枢神经系统可产生的影响，不包括 A．出现烦躁不安、谵妄 B．出现神志不清、昏迷 C．导致脑组织碱中毒 D．导致脑细胞内水肿 E．导致脑间质水肿 答案：C 14．男，68岁，既往有慢性支气管炎病史10年，一周前因感冒后咳嗽加重来诊。查体：神志模糊，两肺哮鸣音，心率110次/分，血气分析pH 7.30，PaO2 50mmHg，PaCO2 80mmHg。下列治疗措施正确的是 A．静脉滴注尼可刹米 B．静脉注射毛花甙丙 C．静脉滴注4%碳酸氢钠 D．静脉注射呋塞米（速尿） E．人工机械通气 来源：考试大 答案：E 15．男性，67岁，肺源性心脏病急性加重期患者。血气分析：pH 7.25，PaCO2 9.3kPa(70mmHg)，HCO-3 30mmol/L；对其酸碱失街的治疗措施应为 A．静脉滴注5%碳酸氢纳 B．静脉滴注盐酸精氨酸 C．给予利尿剂 D．补充氯化钾 E．改善通气功能 答案：E 试题点评：该患者为Ⅱ型呼衰，呼酸代酸，关键治疗是改善通气。 （16～18题共用备选答案） A．pH 7.38，PaO2 50mmHg，PaCO2 40mmHg B．pH 7.30，PaO2 50mmHg，PaCO2 80mmHg C．pH 7.40，PaO2 60mmHg，PaCO2 65mmHg D．pH 7.35，PaO2 80mmHg，PaCO2 20mmHg E．pH 7.25，PaO2 70mmHg，PaCO2 30mmHg 上述血气分析结果符合 来源：考试大 16．代偿性呼吸性酸中毒 答案：C 17．代偿性代谢性酸中毒 答案：D 18．失代偿性呼吸性酸中毒 答案：B （19～20题共用备选答） A． PaO2为50mmHg，PaCO2为40mmHg B． PaO2为55mmHg，PaCO2为50mmHg C． PaO2为65mmHg，PaCO2为40mmHg D． PaO2为70mmHg，PaCO2为40mmHg E． PaO2为70mmHg，PaCO2为45mmHg 19．符合Ⅰ型呼吸衰竭的动脉血气标准是 答案：A 20．符合Ⅱ型呼吸衰竭的动脉血气标准是 答案：B (21～23题共用备选答案） A．呼吸性酸中毒 来源：考试大 B．代谢性酸中毒 C．呼吸性碱中毒 D．代谢性碱中毒 E．呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒 21．幽门梗阻病人可发生 答案：D 22．重度肺气肿病人可发生来源：考试大 答案：A 23．外科临床上最常见的酸碱失衡是 答案：B 第八章 肺 炎 【考纲要求】 1．病因分类及院内感染、院外感染的病原学。 2．肺炎球菌肺炎的发病机制、临床表现、实验室和其他检查、诊断与鉴别诊断、治疗。 3．葡萄球菌肺炎的临床表现、诊断、治疗。 来源：考试大 4．克雷白杆菌肺炎的临床表现、诊断、治疗。 5．肺炎支原体肺炎的临床表现、诊断、治疗。 【考点纵览】 1．细菌感染是肺炎的主要病因，社区获得性肺炎主要致病菌为肺炎球菌，医院获得性肺炎以革兰阴性杆菌比例高。 来源：考试大 2．肺炎球菌肺炎由肺炎链球菌引起，肺段或肺叶呈急性炎症性实变，临床上出现寒战、高热、咳嗽、咯痰、胸痛等症状和肺实变体征，治疗主要是抗生素的应用。 来源：考试大 3．葡萄球菌肺炎由金葡萄或表皮葡萄球感染引起的肺部急性化脓性炎症，发病前常有呼吸道感染史，年老体弱的慢性病患者住院期间易发生。 4．克雷伯杆菌肺炎典型病例咳出由血液和粘液混合的砖红色胶冻状痰，痰培养分离到克雷伯杆菌或血培养阳性可确立诊断。 5．肺炎支原体肺炎有低热、咽痛、阵发性干咳，而肺部体征不明显，起病两周后2/3病人冷凝等试验（＋），首选大环内脂类抗生素。 来源：考试大 【历年考题点津】 1．肺炎球菌肺炎的典型症状是 A．寒战和高热 B．气急和发绀 C．咳粘液脓性痰 D．咳铁锈色痰 E．患侧胸部疼痛 答案：D 2．肺部疾病痊愈时，容易完全恢复组织正常的结构和功能的疾病是 A．慢性支气管炎 B．大叶性肺炎 C．小叶性肺炎 D．病毒性肺炎 E．慢性肺气肿 答案：B 来源：考试大 3．最能反映小叶性肺炎的病变特征的是 A．病变累及肺小叶范围 B．病灶多位于背侧和下叶 C．病灶相互融合或累及全叶 D．支气管化脓性炎 E．细支气管及周围肺泡化脓性炎 答案：E 来源：考试大 4．克雷白杆菌肺炎的X线表现出现叶间隙下坠，其原因是 A．细菌在细胞内生长繁殖，引起组织坏死、液化形成 B．病变中的炎性渗出液粘稠而重 C．肺泡内的渗出液由Cohn氏孔向周围肺泡蔓延所致 D．肺泡内的纤维蛋白渗出较多 E．肺泡内的渗出含有较多的红、白细胞 答案：B 5．老年患者突然发生寒战、高热、咳嗽、咳痰，痰粘稠，砖红色，胶冻状，引起感染最可能的病原菌是 A．葡萄球菌 来源：考试大 B．克雷白杆菌 C．铜绿假单胞菌 D．流感嗜血杆菌 E．嗜肺军团杆菌 答案：B 6．社区获得性肺炎，最为常见的致病菌是 A．流感嗜血杆菌 B．肺炎支原体 C．肺炎链球菌 来源：考试大 D．肺炎克雷白杆菌 E．葡萄球菌 答案：C 7．肺癌所致阻塞性肺炎有以下临床征象，除了 A．患者一般不发热或仅有低热 B．血白细胞计数常不增高 C．抗生素治疗后炎症很快吸收消散 D．经抗生素治疗炎症吸收后出现肿块阴影 E．短期内同一部位可反复出现炎症 答案：C 8．肺炎伴感染性休克常见于以下肺部炎症,除了 A．肺炎球菌肺炎 B．金黄色葡萄球菌肺炎 C．克雷白杆菌肺炎 来源：考试大 D．绿脓杆菌肺炎 E．支原体肺炎 答案：E 9．在治疗肺炎球菌肺炎使用青霉素时，错误的方法是 A．一般患者每次肌注80万单位，每8小时1次 B．每日剂量800万单位，加在500毫升输液中缓慢静滴 C．每日剂量800万单拉，分3次静脉滴注 D．静脉漓药时每次用量应在1小时内清完 E．对青霉素过敏者不可使用此药 　　答案：B 　　 10．肺炎球菌肺炎可出现以下体征，除了 A．口角或鼻周单纯性疱疹 B．肋间带状疱疹 C．皮肤和黏膜出血点 D．病变部位湿啰音 E．病变部位支气管呼吸音 　　答案：B 11．肺炎球菌肺炎患者若对青霉素过敏，宜选用的有效抗菌药物是 A．庆大霉素 B．阿米卡星 C．链霉素 D．左氧氟沙星 E．阿莫西林 来源：考试大 　　答案：D 12．肺炎链球苗可引起 A．支气管肺炎 B．肺脓肿 C．大叶性肺炎（即典型肺炎） D．支气管哮喘 E．胸膜炎 　　答案：C 　　 13．咳出由血液和粘液混合的砖红色胶冻状痰为特征的疾病是 A．克雷白杆菌肺炎 B．肺炎球菌肺炎 C．葡萄球菌肺炎 D．支原体肺炎 E．念珠菌肺炎 　　答案：A 　　 14．对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）引起的肺炎，首选抗生素是 A．青霉素G 来源：考试大 B．头孢唑琳 C．苯唑西林 D．万古霉素 E．头孢呋辛 　　答案：D 　　 15．首选大环内酯类抗生素治疗的是 A．干酪性肺炎 B．肺炎球菌肺炎 C．葡萄球菌肺炎 D．肺炎支原体肺炎 E．克雷白杆菌肺炎 　　答案：D 　　 16．社区获得性肺炎最常见的致病菌是 A．肺炎克雷白杆菌 B．流感嗜血杆菌 来源：考试大 C．肺炎链球菌 D．肺炎军团菌 E．肺炎支原体 　　答案：C 　　 17．随着抗生素广泛应用，引起细菌性肺炎的病原体最主要的变化是 A．肺炎球菌肺炎不断增加 B．革兰阴性杆菌肺炎不断增加 C．军团菌肺炎的发病率逐年下降 D．葡萄球菌肺炎很少发生 E．支原体肺炎很少发生 答案：B 18．男性，25岁，2周前感冒后畏寒、发热、咳嗽，1周前咳大量黄色脓性痰，痰中带血；经青霉素、头孢噻肟等治疗无效。体检：体温40℃，呼吸急促，双肺中下闻及湿啰音。血白细胞计数25×109/L，中性粒细胞0.90。X线胸片显示双肺中下斑片状实变阴影，并有多个脓肿和肺气囊肿。本例诊断府首先考虑为 来源：考试大 A．肺炎球菌肺炎 B．葡萄球菌肺炎 C．克雷白杆菌肺炎 D．支原体肺炎 E．干酪性肺炎 答案：B 　　试题点评：本病有外感诱因、典型症状、体征即实验室检查，故可诊为葡萄球菌肺炎。 19．50岁男性，咳嗽伴声音嘶哑3个月，右锁骨上窝触及一个肿大的淋巴结，质硬无压痛，提示该患者的诊断是 A．喉炎 B．肺癌 C．胃癌 D．鼻咽癌 E．肺结核来源：考试大 　　答案：B 　　试题点评：咳嗽伴声音嘶哑为喉返神经压迫症状，右锁骨上窝触及一个肿大的淋巴结，质硬无压痛为肿瘤转移，故选B。 来源：考试大 　　 (20～22题共用题干) 　　男，10岁，发热10天，体温38～39℃，刺激性咳嗽明显，胸痛。查体：双肺散在干啰音，胸片：左肺下野淡薄片状阴影。 　　 20．最可能的诊断为 　　A．腺病毒肺炎 B．呼吸道合胞病毒肺炎 C．肺炎支原体肺炎 　　D．金黄色葡萄球菌肺炎 　　E．肺炎链球菌肺炎 答案：C 21．为确诊，首选的检查是 A．血培养 B．结核菌素试验 C．冷凝集试验 D．血肥达氏反应 E．痰液病毒分离 答案：C 22．首选的药物治疗为 A．青霉素 B．头孢菌素 来源：考试大 C．链霉素 D．红霉素 来源：考试大 E．无环鸟苷 　　答案：D 　　试题点评：据症状、体征、辅助检查即可诊为肺炎支原体肺炎，为确诊需冷凝集试验，首选的药物治疗药物为大环内酯类。 (23～25题共用题干) 　　男，36岁，平素体健，淋雨后发热，咳嗽2天，右上腹痛伴气急、恶心1天。 　　 23．除考虑急腹症外，重点鉴别的疾病是 A．自发性气胸 B．肺梗死 C．肺炎链球菌肺炎 D．肺结核 E．膈神经麻痹 答案：C 24．体检应注意有无 A．右上腹肌紧张 B．上腹部压痛 C．肺肝境界 D．肺部呼吸音 E．肠鸣音 答案：D 25．首选的治疗药物是 A．解热镇痛药 B．庆大霉素 C．苄星青霉素 D．头孢他啶 E．胃肠道解痉剂 来源：考试大 　　答案：C 　　试题点评：本病为典型肺炎链球菌肺炎。 　　 (26～27题共用题干) 　　患者，男，38岁，因寒颤、高热，继而出现右侧胸痛2天就诊，伴轻咳，无咯血，无咳脓痰现象。胸部正位片显示如图 26．应考虑的诊断是 A．右侧肺癌 B．右肺结核 C．右侧包裹性胸腔积液 D．右侧大叶性肺炎 E．右侧胸膜炎 答案：D 27．体格检查时,该患者右肺不会出现的体征是 A．触觉语颤增强 B．叩诊有浊音区 C．呼吸音消失 D．支气管呼吸音 E．可听到湿啰音 　　答案：C 　　试题点评：患者突发寒颤、高热、胸痛，结合胸片提示右侧大叶性肺炎，肺实变时呼吸者减低而不会消失。来源：考试大 (28～30题共用题干) 64岁男性患者，反复咳嗽、咯痰，痰中带血2周。体温38.3℃，WBC12×109/L，胸片右肺门肿块影，伴远端大片状阴影，抗炎治疗阴影不吸收。 28．有助于尽快明确诊断的检查首选 A．CT B．磁共振 C．胸腔镜 D．纤支镜 E．核素扫描 答案：D 29．最有可能的诊断是 A．肺炎 B．肺化脓症 C．肺癌 D．肺结核 E．支气管扩张 答案：C 30．首先考虑的治疗方案是 A．抗炎治疗 来源：考试大 B．抗炎止血治疗 C．手术治疗 D．抗结核治疗 E．门诊随访 答案：C 试题点评：40岁以上男性，右肺门肿块影伴炎症，抗炎疗效不佳，应考虑中心型肺癌的可能，检查首选纤支镜，如条件允许，手术为中心型肺癌首选治疗方法。 (31～32题共用题干) 30岁，男，因发热、右侧胸痛、咳嗽3天入院。3天来每日体温最低为39.2℃，最高39.8℃。入院后查体：T 39.5℃，右锁骨下可闻及支气管呼吸音。 来源：考试大 31．最可能的诊断是 A．肺结核 B．肺癌 C．胸膜炎 D．大叶性肺炎 E．自发性气胸合并感染 答案：D 32．该患者右上肺叩诊音可能出现 A．清音 B．浊音 C．实音 D．鼓音 E．过清音 答案：C 试题点评：此为典型大叶性肺炎。 (33～34题共用题干) 男性，20岁，平素健康，几淋雨后，突发寒战、高热、头痛，第2天出现右侧胸痛、咳嗽、咳痰。胸片：右上肺大片实变影。 33．体检不会出现的体征是 A．右上肺叩诊浊音 B．气管向左侧偏移 C．右上肺语颤增强 D．急性病容 E．脉率增快 答案：B 来源：考试大 34．最可能诊断为 A．胸膜增厚 B．肺脓肿 C．肺结核 D．大叶性肺炎 E．肺梗死 答案：D 试题点评：肺炎球菌肺炎由肺炎链球菌引起，肺段或肺叶呈急性炎症性实变，临床上出现寒战、高热、咳嗽、咯痰、胸痛等症状和肺实变体征。 (35～36题共用备选答案） A．青霉素G 来源：考试大 B．磺胺类药物 C．大环内酯类药物 D．头孢菌素类药物 E．万古霉素 35．治疗葡萄球菌肺炎最有效的药物为 答案：E 来源：考试大 36．治疗支原体肺炎应选用 答案：C 第九章 肺脓肿 【考纲要求】 1．病因和发病机制。 2．临床表现。 来源：考试大 3．实验室和其他检查。 4．诊断与鉴别诊断。 5．治疗。 【考点纵览】 来源：考试大 1．按感染途径分为三种：吸入性肺脓肿、原发性肺脓肿、血源性肺脓肿。 2．急性肺脓肿多数有感染病灶，有诱因（醉酒、呕吐、麻醉等），有全身感染中毒症状和呼吸道症状。体征：病变较大，可有叩诊浊音、呼吸音减弱或湿啰音，根据细菌培养应用抗生素。 【历年考题点津】 1．急性肺脓肿最具特征的症状是 A．畏寒高热 B．咳嗽伴咯血 C．呼吸困难 D．咳大量脓臭痰 E．咳嗽伴胸痛 答案：D 2．原发性肺脓肿最常见感染的细菌是 A．大肠杆菌 B．葡萄球菌 C．粪球菌 D．厌氧菌 E．星形诺卡菌 答案：B 3．急性肺脓肿抗菌治疗的疗程是 A．4～6周 来源：考试大 B．6～8周 C．8～12周 D．12～16周 E．16～20周 来源：考试大 答案：B 4．男，38岁，醉酒受凉后，次日高热、寒战、胸痛、咳嗽、咳粘液痰，量渐增多，并有脓性痰，有臭味，可能的诊断是 A．原发性肺脓肿 B．血源性肺脓肿 C．急性脓气胸 D．干酪性肺炎 E．金黄色葡萄球菌肺炎 答案：A 试题点评：患者有醉酒诱因，全身感染中毒症状，胸痛、咳嗽、咯大量脓臭痰，故选A。 5．女性，50岁，发热咳嗽、咳痰3周，近1周来咳大量脓性臭痰，量约300ml/d。体检：T40℃。右下肺叩呈浊音，可闻及湿啰音，杵状指（＋），应考虑的诊断为 A．支气管炎 B．急性肺脓肿 C．肺炎球菌肺炎来源：考试大 D．葡萄球菌肺炎 E．克雷白杆菌肺炎 来源：考试大 答案：B 试题点评：患者有高热、咳嗽、咯脓痰，叩诊呈浊音，可闻及湿啰音，且有杵状指，均符合急性肺脓肿，故选B。 6．患者女，56岁，10天来咳嗽、发烧38℃，自服感冒药不见好转，黄痰逐渐增多，30～50ml/天，偶尔有脓血痰。白细胞19×109L。胸片见右肺有大片模糊阴影，其中有一带液平面的薄壁空洞，门诊首先考虑 A．肺结核 B．中央型肺癌 C．支气管肺炎 D．肺脓肿 E．周围型肺癌 答案：D 试题点评：患者有发热、咳嗽、咯脓痰，血象高，胸片示大片模糊阴影，其中有一带液平面的薄壁空洞，故选D。 第十章 肺结核 【考纲要求】 1．结核菌感染和肺结核的发生与发展。 2．临床表现。 3．实验室和其他检查。 4．诊断与鉴别诊断。 5．并发症。 6．预防原则和措施。 7．治疗。 【考点纵览】 1．肺结核分五个类型。 2．原发性肺结核儿童常见、浸润性肺结核成人常见。 3．胸部X线检查是早期发现肺结核的主要方法，痰中找到结核杆菌是确诊肺结核的主要方法，说明具有传染性。 4．注意肺结核的并发症、预防。 5．治疗原则：早期、联用、规律、全程使用敏感化疗药物。 【历年考题点津】 1．预防肺结核流行的根本措施是 A．卡介苗接种 B．严格管理、隔离病人 C．异烟肼化学预防 D．合理化疗治愈排菌病人 E．对病人咳出的痰消毒焚烧 答案：D 2．以下除了哪一项外，均提示有肺结核病情活动 A．痰涂片找到抗酸杆菌 B． X线胸片病灶扩大 C．病灶边缘模糊 D．空洞形成 E．病灶密度高，边界清楚 答案：E 3．肺结核病人在接受抗结核治疗时，对疗效的考核首先要看 A．痰菌阴转 B．症状消失 C． X线空洞闭合，炎性阴影消失 D．血沉正常 E．血清结核抗体阴性 答案：A 4．结核结节中最具有诊断意义的细胞成分是 A．郎罕巨细胞和淋巴细胞 B．郎罕巨细胞和上皮样细胞 C．淋巴细胞和上皮样细胞 D．上皮样细胞和异物巨细胞 E．异物巨细胞和纤维母细胞 答案：B 5．结核病的细胞免疫反应中起主要作用的细 胞为 A．T细胞 B．B细胞 C．NK细胞 D．巨噬细胞 E．嗜中性粒细胞 答案：A 6．抑制结核菌DNA与细胞壁合成的抗结核药物是 A．异烟肼 B．利福平 C．吡嗪酰胺 D．乙胺丁醇 E．链霉素 答案：A 7．结核病最重要的社会传染源是 A．原发性肺结核 B．浸润型肺结核 C．急性粟粒型肺结核 D．慢性血行播散型肺结核 E．慢性纤维空洞型肺结核 答案：E 8．确定肺结核是否为传染源的最主要依据是 A．血沉检查 B．X线检查 C．痰结核菌检查 D．结核菌素试验 E．血结核抗体检查 答案：C 9．胸片可见环形透亮区、肺门上提、肺纹呈垂柳状改变的多为 A．Ⅰ型肺结核 B．Ⅱ型肺结核 C．Ⅲ型肺结核 D．Ⅳ型肺结核 E．Ⅴ型肺结核 答案：D 10．对结核性腹膜炎最有诊断价值的检查是 A． PPD试验 B．结肠镜检查 C．血沉 D．腹水常规 E．腹腔镜检查＋腹膜活检 答寒：E 11．卡介苗接种后所致结核菌素阳性反应是指硬结直径 A．<5mm B．5～9mm，3～5天后反应消失 C．10～15mm，1周后留有色素 D．15～20mm E．>20mm 答案：B 12．关于结核性胸膜炎特点的描述错误的是 A．多见于中青年 B．起病多缓慢 C．可有结核中毒症状 D．X线胸片可呈肋膈角消失或外高内低影 E．X线胸片除胸液影外，还应有肺内结核灶 答案：E 13．早期发现肺结核的最主要方法是 A．询问病史 B．X线检查 C．痰菌检查 D．血沉检查 E．结核变态反应 答案：B 14．因肺结核引起的支气管扩张，湿啰音最常见的部位是 A．肺底部 B．肺尖部 C．腋窝部 D．肩胛间区 E．双肺弥漫 答案：B 15．男，30岁，乏力、咳嗽1月余，伴低热、盗汗，痰中带血1周。胸片示：右肺上叶尖段炎症，伴有空洞形成。最可能的诊断是 A．肺囊肿继发感染 B．浸润型肺结核 C．慢性肺脓肿 D．癌性空洞伴感染 E．金黄色葡萄球菌肺炎 答案：B 试题点评：患者右典型结核中毒症状及胸片支持，故首选B。 16．女，62岁，发现肺结核20年，未曾正规治疗， X线胸片示：右上肺4cm大小的球型病灶，其内有1.5～2cm的空洞，右肺内见纤维索条状阴影，纵隔右移，右侧胸膜肥厚，左下肺可见散在钙化灶，该病人的诊断是 A．浸润型肺结核 B．结核性胸膜炎 C．慢性血行播散型肺结核 D．结核球 E．慢性纤维空洞型肺结核 答案：E 试题点评：根据慢性纤维空洞型肺结核定义即选E。 17．男，20岁，低热、盗汗、咳嗽、血痰一月。胸片示右上肺小片状浸润影，密度不均。确诊应选择的检查是 A．PPD试验 B．痰TB-DNA C．血清中结核抗体 D．痰检抗酸杆菌 E．血沉 答案：D 试题点评：患者有结核中毒症状，血痰及胸片右上肺不均质浸润影，应考虑肺结核，确诊需从痰中查结核杆菌。 18．男，46岁，吸烟史20年，发热2周（37.5～38℃)，右胸疼痛，近4天胸痛减轻，感胸闷、气促。查体：右下胸语音震颤减弱，叩浊，呼吸音降低。诊断最可能是 A．肺炎链球菌肺炎 B．支原体肺炎 C．结核性胸膜炎 D．浸润型肺结核 E．支气管肺癌 答案：C 试题点评：患者右下胸语音震颤减弱，叩浊，呼吸音降低为胸腔积液体征，低热，胸痛，考虑为结核性胸膜炎，故选C。 19．男，34岁，因反复干咳、咯血2月、发热1周来院门诊。查体：T 39.2℃,消瘦,左上肺语颤增强、叩诊呈实音、呼吸音减弱。WBC 7.8×109/L，PPD(1结素单位）强阳性，X线胸片示左上肺大片云雾状、密度较低、边缘模糊之阴影。最可能的诊断是 A．肺炎球菌肺炎 B．干酪性肺炎 C．支原体肺炎 D．克雷白杆菌肺炎 E．支气管扩张症 答案：B 试题点评：患者有结核中毒症状、体征及辅助检查，故诊为干酪性肺炎。 20．女性,21岁患者,因发热、干咳、乏力20天,咯血2天入院。查体：T 38.5℃,消瘦,右上肺触觉语颤增强、叩诊浊音、可闻及支气管呼吸音。PPD(1单位)硬结20mm,表面有水泡。X线胸片于右上2～4前肋处见密度高，浓淡不均阴影。最可能的诊断是 A．右上肺癌 B．右上肺结核 C．右上包裹性积液 D．右上大叶性肺炎 E．右上支气管扩张症 答案：B 试题点评：患者有结核中毒症状、体征，PPD强阳性，胸片示右上肺病变，故诊为右上肺结核。 21．男性，25岁学生，近2周来因“备考”较劳累后感觉乏力、今日突发寒战、发热，咯血数口而就诊。查体：T39℃，右上肺可闻及少许湿啰音。WBC 10.8×109/L，0.85，胸片见右上肺大片状浓淡不均、密度增高阴影。最可能的诊断是 A．右上肺肺炎球菌肺炎 B．右上肺干酪性肺炎 C．右上肺支原体肺炎 D．右上肺过敏性肺炎 E．右上肺癌 答案：B 试题点评：患者有结核中毒症状、体征及辅助检查，故为右上肺干酪性肺炎。 (22～24题共用题干) 男，35岁，低热月余咳痰带血三天，两年前患过胸膜炎，X线胸片左肺尖密度不均阴影；ESR 30mm/h，WBC 8.0×109/L 22．为明确诊断，下列哪项检查最重要 A． PPD试验 B．痰检抗酸杆菌 C．痰检瘤细胞 D．痰细菌培养 E．肺CT 答案：B 23．需了解下列哪项病史、有助于制定正确治疗方案 A．胸膜炎治疗用药情况 B．此次病后诊断经过 C．此前健康体检情况 D．青霉素过敏史 E．家庭有无类似病人 答案：A 24． 如前述各项有关检查，均无异常，采取哪项治疗为宜 A．肌注青、链霉素与维生素K B．静滴红霉素 C．静滴头孢氨噻肟钠 D．SM＋INH＋PAS E．INH＋RFP＋EMB 答案：E 试题点评：患者为青年，慢性起病，痰中带血，胸片示左肺尖密度不均阴影，应考虑肺结核，ESP升高示结核活动，需查痰找结核杆菌以明确诊断。既往胸膜炎可能结核性，再次抗结核治疗应了解既往抗结核用药史。如高度怀疑结核但不能确诊，可应用抗结核诊断性治疗。 第十一章 胸腔积液 【考纲要求】 1．病因。 2．临床表现。 来源：考试大 3．实验室检查。 4．诊断与鉴别诊断。 5．结核性胸膜炎的治疗。 【考点纵览】 来源：考试大 1．胸腔积液的症状、体征与积液性质、积液量多少有关。 2．年龄、病史、症状及治疗经过对诊断有参考价值。 3．胸腔穿刺抽出胸液进行检查，对明确胸液性质和病因诊断均非常重要。结核性胸膜炎的治疗根据病人全身结核中毒症状的轻重而定，在足量应用抗结核药物的基础上，全身症状严重者，可应用泼尼松25～30mg/d分3次口服，待体温恢复正常，全身中毒症状减轻，胸腔减少时逐渐减量，以至停用。一般疗程4～6周。 【历年考题点津】 1．对胸腔积液患者，胸穿抽出有臭味混浊液体，此时应该对胸液作何检查以明了病因 A．涂片革兰染色和抗酸染色检菌 B．查瘤细胞来源：考试大 C．需氧菌和真菌培养 D．厌氧菌培养 E．找寄生虫卵 答案：D 2．血胸活动性出血的征象不包括 A．脉快、血压下降，补液后血压不升或回升后又下降 B．血红蛋白、血球压积持续降低 C．胸片阴影逐渐增大 D．穿刺液涂片红细胞与白细胞之比为100:1 E．闭式引流量连续3小时，每小时超过200ml 答案：D 3．根据症状和体征提示有胸腔积液时，需确定是否有胸腔积液应首选的检查是 A．胸片 B．超声波 C．胸部CT D．胸部MRI E．血常规 答案：A 4．男性，52岁患者，因咳嗽、胸闷、气短1周收入院。查体：T 37.5℃，R24次／分，口唇发绀，左锁骨上可触及一花生米大之淋巴结，质硬、固定、无压痛，气管向左侧移位，右肺叩诊呈浊音、语颤明显减弱、呼吸音消失。胸液常规示蛋白含量35g/L。WBC 850×106/L，N 20%，L 80%，细胞学见大量淋巴细胞。LDH 800U/L，PPD（＋）。最可能的诊断是 来源：考试大 A．右侧大叶性肺炎 B．右侧结核性胸膜炎 C．右侧恶性胸腔积液 D．右侧化脓性胸腔积液 E．右侧漏出性胸腔积液 答案：C 　　试题点评：患者胸液蛋白含量高，LDH 800U/L，左锁骨上可触及一花生米大之淋巴结，质硬、固定、无压痛，故考虑B。 5．女性，58岁患者。因发热、咳嗽、胸闷、气短1周收入住院。查体：T 37.5℃，R24次／分，口唇发绀。双下肺叩诊呈浊音、语颤明显减弱、呼吸音消失。腹部隆起，叩诊移动性浊音（＋）。双侧胸液、腹水呈乳糜样，苏丹染色阴性，胸液、腹液常规均示渗出液，淋巴细胞为主，LDH 1200U/L，CEA明显增高。PPD(＋）。最可能的诊断是 A．化脓性胸膜炎 B．结核性胸膜炎 C．恶性胸腔积液 D．乳糜样胸腔积液 来源：考试大 E．结缔组织疾病 答案：C 　　试题点评：患者胸液、腹水呈乳糜样，苏丹染色阴性，胸液、腹液常规均示渗出液，淋巴细胞为主，LDH 1200U/L，CEA明显增高提示为淋巴瘤，故选C。 (6～10题共用备选答案) 　　各种不同性质的胸腔积液化验特点是 A．乳样，乙醚试验苏丹Ⅲ染成红色 B．草黄微浊，细胞数＞500×106/L、蛋白30g/L、LDH 300IU/L C．LDH＞500IU/L、LZM（溶菌酶）与ADA（腺苷脱氨酶）正常 D．胸液蛋白／血清蛋白＜0．5、LDH<200IU/L、胸液LDH/血LDH<0．6 E．RBC>5×109/L、细胞数＜400×106/L 6．漏出性胸液 答案：D 7．乳糜性胸液 答案：A 8．血性胸液来源：考试大 答案：E 9．渗出性胸液 答案：B 　　 10．恶性胸液 答案：C 　　 (11～12题共用备选答案） A．每次抽液量＜1000ml B．加大抗结核药物剂量 C．每次抽液量以抽尽为止 D．合理化疗同时合并用泼尼松 E．抗结核治疗的同时加用抗菌药 11．结核性大量胸腔积液患者伴有毒血症症状重时应 答案：D 12．结核性大量胸腔积液患者抽液的原则是 答案：C 　　 (13～16题共用备选答案） A．漏出液 B．渗出液来源：考试大 C．脓性胸液 D．血性胸液 E．乳糜性胸液 13．充血性心力衰竭所产生的胸腔积液为 答案：A 14．系统性红斑狼疮所产生的胸腔积液为 答案：B来源：考试大 15．金黄色葡萄球菌肺炎并发的胸腔积液最常为 答案：C 16．胸导管阻塞或破裂所致的胸腔积液为 答案：E 第十二章 心力衰竭 【考纲要求】 1．基本知识：心功能分级（纽约心脏病协会心功能分级、基本病因及诱因、心力衰竭的类型、病理生理。 2．慢性心力衰竭的临床表现、诊断与鉴别诊断、治疗方法、顽固性心力衰竭的定义及对策。 3．急性心力衰竭的病因、临床表现、急性左心衰竭的抢救措施。 【考点纵览】 1．根据患者自觉活动能力，心功能分为四级，根据客观辅助检查来评估心脏病变的严重程度，分为 A、B、C、D四级；心衰的基本病因是原发性心肌损害和心脏负荷过重，感染、心律失常、血容量增加、劳累或激动、治疗不当及原有心脏病加重或并发他病均可诱发心衰；左心衰为肺循环淤血，右心衰为体循环淤血；心衰病人要区分收缩性和舒张性心衰；心室重构在心脏病患者发生心衰过程中有重要意义。 2．慢性心力衰竭中左心衰三个主要表现：呼吸困难、咳嗽和咯血、肺底水泡音，心源性哮喘是左心衰呼吸困难最严重的表现，注意其与支气管哮喘的区别。右心衰三个主要表现：颈静脉怒张、肝大、水肿；治疗心衰重要措施是减轻心脏前负荷用利尿剂，静脉扩张剂，后负荷用动脉扩张剂，ACEI剂及β受体阻滞剂的应用及方法：不可逆心衰患者唯一的方法是心脏移植。 3．急性心力衰竭多指左心衰，表现为端坐呼吸、咳嗽、咳粉红色泡沫样痰、双肺干啰音。急救措施：半卧位、腿下垂、吸氧、利尿等，有呼吸系统疾病时禁用吗啡。 【历年考题点津】 　　 1．右心衰竭患者最有诊断意义的体征是 A．心率明显增快 B．心律显著不齐 C．胸骨左缘3～4肋间闻及舒张期奔马律 D．胸骨左缘3～4肋间闻及收缩期杂音 E．肺动脉瓣区第2心音明显亢进 答案：C 2．男，50岁，突起呼吸困难，咯粉红色泡沫痰，血压25.3/13.3kPa(190/100mmHg)。该患者的最佳治疗药物是 A．西地兰 B．氨茶碱 C．硝普钠 D．多巴酚丁胺 E．硝酸甘油 答案：C 试题点评：患者为急性左心衰，血压高可加重心脏后负荷，加重心衰，故首选扩管、降压治疗。 3．治疗慢性心功能不全和逆转心肌肥厚并能降低病死率的药物是 A．强心甙 B．哌唑嗪 C．硝酸甘油 D．酚妥拉明 E．卡托普利 答案：E 4．哌唑嗪的不良反应可表现为 A．低血钾 B．消化性溃疡 C．水钠潴留 D．粒细胞减少 E．体位性低血压 答案：E 5．氨苯蝶啶作用的特点是 A．产生低氯碱血症 B．具有抗醛固酮作用 C．产生高血糖反应 D．产生高血钾症 E．产生低血钠症 答案：D 6．引起左室后负荷增高的主要因素是 A．肺循环高压 B．体循环高压 C．回心血量增加 D．主动脉瓣关闭不全 E．红细胞压积增大 答案：B 7．对心力衰竭病人进行择期手术，至少待心袁控制以后 A． <1周 B． 1～2周 C． 3～4周 D． 5～6周 E． >6周 答案：C 8．慢性心力衰竭时推荐使用的β受体阻断剂是 A．所有已上市的β受体阻断剂 B．美托洛尔 C．阿替洛尔 D．普萘洛尔 E．吲哚洛尔 答案：B 9．对未经治疗的患者，以下检查项目，哪项结果正常时最有助于排除心力衰竭 A．心电图 B．胸部X线检查 C．冠状动脉造影 D．血浆利钠肽水平 E．血浆肌钙蛋白水平 答案：D 　　 10．老年心力衰竭患者症状加重的最常见诱因是 A．过度劳累 B．摄入液体过多 C．心肌缺血 D．室性期前收缩 E．呼吸道感染 答案：E 11．右心衰竭的病人常因组织液生成过多而致下肢浮肿，其主要原因是 A．血浆胶体渗透压降低 B．毛细血管血压增高 C．组织液静水压降低 D．组织液胶体渗透压升高 E．淋巴回流受阻 答案：B 12．下列能使心输出量增加的因素是 A．心迷走中枢紧张性增高 B．心交感中枢紧张性增高 C．静脉回心血量减少 D．心室舒张末期容积减小 E．颈动脉窦内压力增高 答案：B 13．改善急性左心衰竭症状最有效的药物是 A．利尿剂 B．洋地黄 C．钙离子拮抗剂 D．β肾上腺素能受体阻滞 E．血管紧张素转换酶抑制剂 答案：A 14．提示左心功能不全的脉搏是 A．奇脉 B． 迟脉 C．交替脉 D．水冲脉 E．重搏脉 答案：C 15．心力衰竭患者水肿通常首先出现在 A．眼睑 B．双手 C．颜面 D．身体最低部位 E．腹部 答案：D (16～17题共用题干) 男，40岁，因呼吸困难和水肿入院。查体发现颈静脉怒张，肝在右肋缘下4cm，表面光滑，轻度压痛，双下肢压陷性水肿。 16．检查心脏时可能发现 A．心尖搏动向左下移位 B．心脏形态呈靴形 C．心尖部可听到舒张期杂音 D．主动脉瓣区可听到粗糙的收缩期杂音 E．主动脉瓣第二听诊区可听到叹气样舒张期杂音 答案：C 试题点评：颈静脉怒张，肝肿大，双下肢压陷性水肿是体循环淤血表现，提示右心衰，右心衰由肺动脉高压所致，常见者有肺心病及二尖瓣狭窄晚期，从备选答案看只能选C。 17．该患者心音可有以下变化，除了 A．心尖部第二心音增强 B．心尖部第一心音增强 C．肺动脉瓣区第二心音增强 D．肺动脉瓣区第二心音分裂 E．心尖部第一心音可呈拍击性 答案：A 试题点评：二尖瓣狭窄时通过主动脉瓣的血流量减少，故心尖部第二心音不会增强。 第十三章 心律失常 【考纲要求】 1．窦性心律失常的病因或临床意义、病态窦房结综合征的心电图表现。 2．房性心律失常：房性过早搏动的心电图表现及治疗、心房颤动的心电图表现及治疗、阵发性室上性心动过速的心电图表现及治疗。 3．室性心律失常：阵发性室性心动过速的心电图表现及治疗、室性早搏的心电图表现及治疗。 4．心脏传导阻滞：房室传导阻滞及室内传导阻滞的心电图表现、Ⅲ度房室传导阻滞的治疗。 【考点纵览】 1．窦性心律失常中注意病态窦房结综合征。 2．房早一般无需治疗；快速房颤可用洋地黄、β受体阻滞剂和钙离子拮抗剂，慢性房颤分阵发性、持续性和永久性三类；阵发性室上速终止方法可用刺激迷走神经法，根治最好方法为射频消融。 3．终止室速首选利多卡因，维拉帕米可治疗特发性室速；提早出现宽大畸形QRS波是室性早搏的主要表现，治疗药物用普罗帕酮、美西律和胺碘酮的。 4．房室传导阻滞分三度，Ⅰ度房室传导阻滞PR间期大于0.20s，Ⅰ和Ⅱ度无特殊治疗，Ⅲ度心率过慢者可予阿托品，症状明显者可安装起搏器。 【历年考题点津】 1．强心甙治疗心房纤颤的机制主要是 A．缩短心房有效不应期 B．减慢房室传导 C．抑制窦房结 D．直接抑制心房纤颤 E．延长心房不应期 答案：B 2．心房颤动最常见于 A．冠心病 B．风心病二尖瓣狭窄 C．高心病 D．甲亢性心脏病 E．缩窄性心包炎 答案：B 3．为根治由旁路引发的折返性室上性心动过速，应首选 A．外科手术 B．射频消融治疗 C．抗心动过速起搏器 D．长期服用有效药物 E．自动心脏复律除颤器 答案：B 4．阵发性室上性心动过速不伴有心力衰竭者首选 A．静滴利多卡因 B．静注维拉帕米 C．口服苯妥英钠 D．静滴10%氯化钾 E．口服美西律 答案：B 5．室性心动过速伴严重血液动力学障碍时，终止发作的首选方法是 A．利多卡因 B．胺碘酮 C．同步电复律 D．人工起搏超速抑制 E．压迫颈动脉窦 答案：C 6．慢性心房纤颤是指心房纤颤病史 A．大于24小时 B．大于48小时 C．大于3天 D．大于1个月 E．大于3个月 答案：E 7．阵发性室上性心动过速的发生机制主要是 A．心肌缺血 B．折返机制 C．高血压病 D．感染性心内膜炎 E．洋地黄中毒 答案：B 8．阵发性房颤的治疗原则是 A．预防复发，发作时控制室率 B．抗凝治疗，发作时控制室率 C．抗凝治疗，发作时转复窦律 D．转复窦律，发作时控制室率 E．预防复发，发作时转复窦律 答案：A 9．属于IC类的抗心律失常药物是 A．奎尼丁 B．利多卡因 C．普罗帕酮 D．胺碘酮 E．维拉帕米 答案：C 10．心房颤动患者服用华法林，凝血酶原时间的国际标准化率（INR )应控制在 A．1．0～1．9 B．2．0～3．0 C．3．1～3．5 D．3．6～4．0 E．>4．0 答案：B 11．对药物治疗无效的反复发作室性心动过速/心室颤动的心力衰竭患者，最适宜的治疗为 A．服用阿托品 B．植入型心脏转复除颤器 C．服用奎尼丁 D．安置房室顺序起搏器 E．静脉维拉帕米 答案：B 　　 (12～14题共用题干) 　　男，56岁，心房颤动患者，突然发一过性黑朦。二周来共发生过5次，每次持续2～15s。查体无神经系统异常。脑CT无异常。 12．可能的诊断是 A．脑动脉瘤 B．脑血栓形成 C．脑出血 D．脑血管畸形 E．短暂性脑缺血发作 答案：E 13．主要累及的血管是 A．基底动脉系 B．椎动脉系 C．颈内动脉系 D．大脑后动脉 E．大脑前动脉 答案：C 14．最适宜的预防治疗是 A．阿司匹林 B．低分子右旋糖酐 C．丙戊酸钠 D．胞二磷胆碱 E．降纤酶 答案：A 试题点评：房颤患者易形成心房附壁血栓，血栓脱落可引起脑血栓。一过性黑朦为颈内动脉系统 TIA表现。预防血栓形成选用阿司匹林。 (15～16题共用题干) 女性，32岁，有心脏病4年，最近感到心悸，听诊发现心率100次／分，律不齐，第一心音强弱不等，心尖部有舒张期隆隆样杂音。 15．听诊的发现最可能是 A．房性早搏 B．室性早搏 C．糜性心律不齐 D．心房颤动 E．窦性心动过速 答案：D 16．为进一步检查心律失常性质应首选、 A．心电图检查 B．超声心动图 C．X线胸片 D．嘱病人左侧卧位听诊 E．嘱病人屏气后听诊 答案：A 试题点评：心律不齐，第一心音强弱不等为房颤特点。确诊需做心电图。 (17～20题共用备选答案) 　　下列疾病时宜选择的治疗药物为 A．地尔硫卓（硫氮卓酮） B．洋地黄 C．阿托品 D．利多卡因 E．胺碘酮 17．急性前壁心肌梗死并发加速性室性自主律 答案：C 18．预激综合征合并快速心房颤动 答案：E 19．肥厚型梗阻性心肌病 答案：A 　　 20．前壁心肌梗死并发短阵室速 答案，D 　　(21～23题共用备选答案） A．异搏定 B．洋地黄 C．阿托品 D．利多卡因 E．胺碘酮 下列疾病时宜选择的治疗药物为 21．急性心肌梗死并发室性心动过速 答案：D 22．急性前壁心肌梗死并发加速性室性自主律 答案：C 23．预激综合征合并快速心房颤动 答案:E 第十四章 脏骤停和心脏性猝死 【考纲要求】 1．定义和病因。来源：考试大 2．临床表现。 3．心脏骤停的处理。 【考点纵览】 心脏性猝死一定是心搏骤停，心搏骤停不全是心脏性猝死，心脏性猝死多数由冠心病及其并发症所致，电除颤是复律、有效一的手段，掌握猝死急救ABC。 【历年考题点津】 来源：考试大 1．引起心脏性猝死最主要病因是 A．心肌疾病 B．主动脉瓣严重狭窄 C．冠心病 D．二尖瓣脱垂 E．预激综合征 答案：C 2．心脏骤停的病理生理机制最常见的是 A．心室颤动 B．室性心动过速 C．电机械分离 D．第三度房室传导阻滞 E．心室停顿 答案：A 3．心脏骤停一旦确诊，应立即 A．尝试捶击复律及清理呼吸道 B．气管内插管 C．人工呼吸 D．口对口呼吸 E．心脏按压 答案：A 4．心脏性碎死最主要的病因是 A．二尖瓣脱垂 B．心肌病 来源：考试大 C．主动脉瓣狭窄 D．冠心病及其并发症 E．急性心肌炎 答案：D 5．复苏后治疗，保证一切复苏措施奏效最重要的是 A．维持良好的呼吸功能 B．确保循环功能的稳定 C．防治肾功能衰竭 D．脑复苏 E．防治感染 答案：D 6．抢救由心室颤动引起的心脏骤停时，最有效的方法是 A．静脉注射利多卡因 B．皮下注射肾上腺素 C．植入心脏起搏器 D．非同步电击复律 E．口对口人工呼吸 答案：D 7．男性，40岁，因创伤致心跳呼吸停止，经复苏后恢复，继而出现体温升高、抽搐、惊厥，病人可能并发 来源：考试大 A．肺水肿 B．心力衰竭 C．肾衰竭 D．脑水肿 E．脑死亡 答案：D 试题点评：心跳骤停，因脑缺氧可致脑组织损伤，发生脑水肿。 8．女，36岁，患风心病10年，近来心悸、胸闷痛、气短、下肢浮肿、尿少。数分钟前突然晕倒，意识丧失，皮肤苍白，唇绀，大动脉搏动们不到，呼吸停止，其原因是 A．脑栓塞 来源：考试大 B．急性左心衰竭 C．癫痫大发作 D．心脏性猝死 E．急性右心衰竭 答案：D 试题点评：衰竭丧失、呼吸停止，大动脉搏动扪不到为心脏性猝死的表现。 9．男，47岁，突然神志丧失，呼吸不规则，即刻进行心脏按压，判断其是否有效的主要方法是 A．测血压 B．呼喊病人看其是否清醒 C．摸桡动脉搏动 来源：考试大 D．摸股动脉搏动 E．观察末梢循环状况 答案：D 试题点评：胸外按压有效者可扪及颈动脉或股动脉搏动，收缩期血压可达80～100mmHg。 第十五章 血压 【考纲要求】 1．原发性高血压：血压水平的定义和分类 (WHO/ISH)、药物治疗、恶性高血压的病理和临床特点、高血压脑病的发病机制和临床表现。 2．继发性高血压常见病因及其特点。 【考点纵览】 1．高血压诊断标准：血压≥140/90mmHg，高血压分三级，降压药分六类，注意降压药物的选择，降压目标140/90mmHg以下。 2．注意恶性高血压的临床特点。 3．高血压脑病是血压升高出现剧烈头痛、恶心、呕吐、抽搐、昏迷，病理上以肾小动脉纤维样坏死为突出特点。 【历年考题点津】 1．关于原发性高血压的治疗，下列哪项是错误的 A．年轻人高血压，将血压控制在17.3/ 10.7kPa(130/80mmHg)以内 B．老年人纯收缩期高血压，将血压控制在20.0kPa(160mmHg)左右 C．老年人高血压，可将血压降至18.6/ 12.0kPa(140/90mmHg)以下 D．对于血压控制不理想者，可采用2种类别降压药物联合应用 E．根据高血压病人的血压情况，调整降压药物的剂量 答案：B 2．恶性高血压与急进型高血压的区别要点是 A．眼底有无视乳头水肿 B．舒张压的高低程度 C．有无肾功能不全 D．有无心功能不全 E．有无脑功能障碍 答案：C 3．对于高血压病人的降压治疗，下述哪项是不对的 A．除危重病例外，降压药物从小剂量开始 B．绝大多数病人需要长期用药 C．血压降至正常时，即可停药 D．首选第一线降压药物 E．根据个体化原则选用降压药物 答案：C 4．慢性肾炎引起高血压肾功能不全与高血压病引起肾功能不全的最重要的鉴别资料是 A．血压增高程度 B．肾功能损害程度 C．眼底改变 D．高血压与肾炎的发病史 E．心功能改变 答案：C 5．高血压病最严重的病变是 A．左心室肥大 B．颗粒性固缩肾 C．脑软化 D．脑出血 E．视网膜出血 答案：D 6．高血压病脑出血破裂的血管多为 A．大脑中动脉 B．大脑基底动脉 C．豆纹动脉 D．内囊动脉 E．大脑前动脉 答案：C 7．高血压伴有低血钾应首先考 A．主动脉缩窄 B．原发性醛固酮增多症 C．嗜铬细胞瘤 D．继发于慢性肾炎的高血压 E．肾动脉狭窄 答案：B 8．下列降压药物中便秘发生率最高的药物是 A．硝苯地平 B．维拉帕米 C．氯沙坦 D．普萘洛尔 E．卡托普利 答案：B 9．高血压病脑出血最常见的部位是 A．豆状核和丘脑 B．内囊和基底节 C．蛛网膜下腔 D．侧脑室 E．大脑髓质 答案：B 10．高血压防治中健康教育的对象是 A．全人群 B．学龄期儿童 C．中老年人群 D．高血压病高危人群 E．高血压病人 答案：A 11．对脑血管具有较强扩张作用的钙拮抗药是 A．维拉帕米 B．硝苯地平 C．尼莫地平 D．地尔硫卓 E．加洛帕米 答案：C 12．某一高血压伴充血性心力衰竭患者，同时患有肾上腺嗜铬细胞瘤和外周血管痉挛性疾病，应选用治疗的药物是 A．强心苷 B．糖皮质激素 C．血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI) D．酚妥拉明 E．哌唑嗪 答案：E 13．某钙拮抗剂可抑制房室结传导，大剂量可致窦房结、房室结电活动消失，还可舒张冠状血管及外周血管，并可降低血压，在下列最可能的药物是 A．地尔硫卓 B．维拉帕米 C．硝苯地平 D．氟桂嗪 E．尼卡地平 答案：C 14．高血压伴心绞痛及哮喘患者，出现肾功能不全时，下列最适合治疗药是 A．卡托普利 B．普萘洛尔 C．硝苯地平 D．氢氯噻嗪 E．哌唑嗪 答案：C 15．男，67岁，患高血压18年，2年前患急性前壁心肌梗死，门诊测血压21.7/13.3kPa(170/ 100mmHg)，心率96次／分，该患者的最佳药物选择是 A．美托箔尔 B．维拉帕米 C．卡托普利 D． 吲达帕胺 E．哌唑嗪 答案：C 试题点评：ACEI类药可起到降血压及改善和延缓心室重塑的作用。 16．男,28岁,查血压160/95mmHg(21.3/12.6 kPa),Hb85g/L,蛋白＋,颗粒管型2～3个／HP,BUN 10mmol/L，Cr 220μmol/L，对该患者不宜采取 A．低蛋白饮食 B．高蛋白饮食 C．低钠饮食 D．根据尿量多少适当限水 E．低磷饮食 答案：B 试题点评：患者已有肾功能不全，高蛋白饮食可增加肾小球滤过，加快肾功能恶化。 17．男性，61岁，患有高血压，同时伴有2型糖尿病，尿蛋白（＋）。选择最佳降压药物为 A．利尿剂 B．钙拮抗剂 C． ACE-Ⅰ D． α受体阻滞剂 E． β受体阻滞剂 答案：C （18～19题共用题干） 男性，30岁，头昏，乏力2年，血压21．3/13．3kPa(160/100mmHg)，血红蛋白80g/L尿比重1.014，尿蛋白（＋＋），颗粒管型0～2/HP，BUN 16.4mmol/L(46mg/dl)，血肌酐309.4μmol/L (3.5mg/dl)，眼底视网膜动脉细窄迂曲。 18．可能性最大的诊断是 A．高血压病Ⅲ期 B．肾性高血压 C．慢性肾小球肾炎尿毒症晚期 D．慢性肾小球肾炎氮质血症期 E．慢性肾孟肾炎 答案：D 试题点评：30岁，血压21．3/13．3kPa(160/ 100mmHg)可诊为高血压病，贫血、蛋白尿，眼底视网膜动脉细窄迁曲，BUN 16.4mmol/L(46mg/dl)，血肌酐309.4μmol/L(3.5mg/dl）均为肾损伤，故选D。 19．最佳治疗方案是 A．血液透析 B．腹膜透析 C．应用降血压药物 D．应用促红细胞生成素 E．饮食和对症治疗等非透析综合治疗 答案：E 试题点评：血肌酐未达707μmol/L的透析指征。 (20～23题共用备选答案) A．患者血压明显升高，体检：血压200/ 130mmHg(26.6/16.9kPa)，眼底出血渗出、视乳头水肿。实验室报告：肾功能不全 B．患者血压明显升高、伴有剧烈头痛、呕吐、抽搐 C．患者平日有心悸、胸痛、劳力时气促、起立或运动时眩晕。体检：胸骨左缘第3～4肋间可闻较粗糙的喷射性收缩期杂音，屏气时杂音增强 D．患者一周前出现发热，全身无力，现自觉心悸。胸闷，体检：心率120次／分，偶闻室性早搏，实验室回报CPK、GOT、LDH增高 E．患者气急，端坐呼吸。体检：心脏扩大，听诊可闻及第四心音奔马律，双下肢浮肿，超声心动图报告：左心室腔明显扩大 20．扩张型心肌病 答案：E 试题点评：心脏扩大，以左室显著，听诊可闻第四心音奔马律，为扩张型心肌病特点。 21．有左室流出道梗阻的肥厚型心肌病 答案：C 试题点评：起立、运动时眩晕、胸骨左缘第3～4肋间可闻粗糙喷射性收缩期杂音，屏气时增强，为肥厚型心肌病特点。 22．病毒性心肌炎 答案：D 试题点评：有发热病史、心率快、有早搏、心肌酶升高为病毒性心肌炎表现。 23．恶性高血压 答案：A 试题点评：舒张压≥130mmHg，有眼底出血及肾功不全，为恶性高血压的特点。 第十六章 冠状动脉粥样硬化性心脏病 【考纲要求】 1．危险因素。 2．缺血性心脏病的分类(ISFC/WHO)。 3．心绞痛的发病机制、临床表现、严重程度的分级、实验室检查、诊断、鉴别诊断及治疗。 4．不稳定型心绞痛的处理措施。 5．急性心肌梗死的发病机制、临床表现、心电图和血清心肌酶学改变、诊断和鉴别诊断及并发症。 6．急性心肌梗死的治疗措施。 7．急性心肌梗死所致泵衰竭的Killp分级。 【考点纵览】 1．冠心病的危险因素中，以高血脂、高血压、高血糖为重要。 2．缺血性心脏病包括冠状动脉器质性和功能性改变冠状动脉造影是诊断冠心病的金标准。 3．冠脉血流不足，引起心肌急剧的、暂时的缺血缺氧而产生心绞痛，胸痛性质常为压迫性或紧缩性，持续时间3～5分钟，含硝酸甘油可缓解，心绞痛分为四级。心电图是诊断心绞痛的常用方法，但其诊断要依靠病史及其他辅助检查，需与心神经官能症、急性心肌梗死等相鉴别。 4．不稳定型心绞痛是除稳定型、劳累型心绞痛以外的所有心绞痛，其处理包括硝酸醋类、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、阿司匹林和低分子肝素。 5．急性心急梗死主要发病机制是动脉粥样斑块破溃，血栓形成或冠脉持续痉挛使之完全闭塞，最重要的症状是疼痛，还可出现胃肠道症状、心律失常、心衰和休克，体征多发心率增快奔马律及乳头肌功能不全；有Q波心肌梗死特征性改变是ST段抬高弓背向上，与T波融合形成单向曲线和病理性Q波；无 Q波心肌梗死是ST段普遍压低；心肌酶学中CK- MB和LDH1特异性最高；心肌梗死诊断三要素；疼痛、心电图和酶学改变，注意与心纹痛、急腹症、急性肺动脉栓塞和主动脉夹层瘤相鉴别；急性心梗并发乳头肌功能不全最常见，长期ST段不回落要注意并发室壁瘤。 6．急性心肌梗死的治疗措施包括监护和一般治疗;解除症状常用罂粟碱、吗啡和呱替啶;溶栓成功判定指标；急诊冠脉成形术室目前最积极有效的方法;消除室性心律失常多用利多卡因;治疗心衰慎用洋地黄类药物而主张用β受体阻滞剂和ACEI制剂。 7．急性心肌梗死所致泵衰竭的Killip分级，Ⅰ级尚无明显心力衰竭；Ⅱ级有左心衰竭；Ⅲ级有急性肺水肿；Ⅳ级心原性休克等血流动力学改变。 【历年考题点津】 1．冠心病心绞痛发作的典型部位是 A．胸骨体下段之后 B．心前区 C．心尖部 D．剑突下 E．胸骨体中、上段之后 答案：E 2．急性心肌梗死发生心源性休克的主要机理是 A．心排血量急剧下降 B．快速性心律失常 C．血容量不足 D．周围血管扩张 E．迷走神经张力过高 答案：A 3．急性心肌梗死时，以下哪一种血清酶特异性最高 A．LDH B．α-HBDH C．GOT D．CK-MB E．CPK 答案：D 4．下列哪种情况为洋地黄的禁忌证 A．扩张型心肌病 B．肥厚硬阻型心肌病 C．缺血性心肌病 D．急性心肌炎 E．风湿性心脏病 答案：B 5．下列各项临床表现中最不支持心绞痛诊断的是 A．疼痛多在睡眠中发生 B．含服硝酸甘油,疼痛在3～5分钟内缓解气 C．疼痛在劳累时发生,运动、情绪激动可诱发 D．反复出现的局限性心前区刺痛，每次持续仅2～3秒 E．疼痛常在休息时发生、持续可达30分钟以上 答案：D 6．最易引起房室传导阻滞的是 A．前壁心肌梗死 B．下壁心肌梗死 C．侧壁心肌梗死 D．后壁心肌梗死 E．广泛前壁心肌梗死 答案：B 7．急性心肌梗死溶栓治疗中最常用的溶栓剂是 A．肝素 B．尿激酶 C．去纤酶 D．蝮蛇抗栓酶 E．阿司匹林 答案：B 8．心肌梗死最常发生的部位在 A．室间隔后1/3 B．左心室后壁 C．右心室前壁 D．左心室前壁 E．左心室侧壁 答案：D 9．严重冠状动脉狭窄是指冠脉狭窄程度达 A． 50％以上 B． 70%以上 C． 80％以上 D． 90％以上 E． 95％以上 答案：B 10．冠心病心绞痛与心肌梗死时胸痛的主要鉴别点是 A．疼痛的持续时间及对活服硝酸甘油的反应不同 B．疼痛的部位不同 C．疼痛性质不同 D．疼痛的放射部位不同 E．疼痛时是否伴发恶心 答案：A 11．心肌梗死24小时内并发急性左心衰竭时，最不宜应用 A．吗啡 B．洋地黄 C．利尿剂 D．硝酸甘油 E．多巴酚丁胺 答案：B 12．诊断冠心病最常用的非创伤性检查方法是 A．休息时心电图 B． 24小时动态心电田 C．心电图运动负荷试验 D．超声心动图 E．心脏CT检查 答案：C 13．不属于风湿热的主要表现的是 A．发热 B．关节炎 C．心脏炎 D．舞蹈病 E．环形红斑 答案：C 14．急性心肌梗死早期最重要的治疗措施是 A．抗心绞痛 B．消除心律失常 C．补充血量 D．心肌再灌注 E．增加心肌营养 答案：D 15．急性心肌梗死后窦速伴有室性期前收缩。优先使用的抗心律失常药物是派 A．美西律（慢心律） B．普鲁帕酮（心律平） C．普萘洛尔（心得安） D．奎尼丁 E．维拉帕米 答案：B 16．心肌梗死最常发生的部位在 A．右心室后壁 B．左心室后壁 C．右心室前壁 D．左心室前壁 E．左心室侧壁 答案：D 17．不能用于判断急性心肌梗死后溶栓成功的临床指标为 A．胸痛缓解 B．心电图示ST段下降 C．频发的室性早搏 D． CK-MB峰值前移 E．窦性心动过速 答案：E 18．急性下壁心肌梗死最易合并 A．室性早搏 B．房室传导阻滞 C．心房颤动 D．房性心动过速 E．右束支传导阻滞 答案：B 19．导致急性心肌梗死患者早期（24小时内）死亡的主要原因为 A．心力衰竭 B．心源性休克 C．心律失常 D．心脏破裂 E．肺栓塞 答案：C 20．硝酸甘油为临床常用抗心绞痛药物，常与β受体阻断剂合用，其重要理由为 A．二者均可使心率减慢 B．在心室压力改变方面可相互拮抗 C．二者均可使心室容积减小 D．二者均可使心肌收缩减弱 E．二者均可使心肌耗氧量下降有协同作用 答案：E 21．男，40岁，半年来剧烈活动时诱发胸骨后疼痛，休息数分钟可自行缓解，近3天来发作频繁，且于上楼或步行时均可诱发，夜间也有发作。BP：17.3/10.6kPa(130/80mmHg)，P:60次／分，该患者的最佳治疗方案是 A．硝酸甘油静脉点滴＋肝素静脉点滴 B．消心痛＋倍他乐克＋阿司匹林口服 C．消心痛＋硝苯地平口服 D．尿激酶溶栓治疗 E．主动脉内球囊反搏泵 答案：B 试题点评：除稳定型劳累性心绞痛的所有心绞痛均属于不稳定型心绞痛，各种不稳定型心绞痛患者均应卧床休息，在密切监护下进行积极的内科治疗，尽快控制症状和防止发生心肌梗死。要检测心肌酶谱和心电图以除外心肌梗死，并注意胸痛发作时ST段的改变。胸痛时可先含服硝酸甘油0.3～0.6mg，如发复发作可舌下含硝酸异山梨酯5～10mg每2小时1次，必要时加大剂量，以收缩压不过于下降为度，症状缓解后改为口服。如无心力衰竭可加用β受体阻滞剂和（或）钙通道阻滞剂，剂量可大些。胸痛严重频繁或难以控制者，可经脉内滴注硝酸甘油，也可用硝酸异山梨酯10mg溶于5%葡萄糖100ml中，以30～100μg/min静脉滴注。对发作时ST段抬高或有其他证据提示其发作主要由冠状动脉痉挛引起者，宜用钙通道阻滞剂取代β受体阻滞剂，本型患者常有冠状动脉内粥样斑块破裂伴血栓形成，故用阿司匹林口服和肝素皮下或静脉内注射以防血栓形成，或用溶解血栓疗法。情况稳定后行选择性冠状动脉造影，考虑介入或手术治疗。 22．男，40岁，因心前区剧痛12小时诊为急性前壁心肌梗死住院。心电监护示频发室性早搏和短阵室性心动过速。首选的抗心律失常药物是 A．乙胺碘呋酮 B．利多卡因 C．溴苄胺 D．倍他乐克 E．慢心律 答案：B 试题点评：急性心梗并发室性心律失常，未见血流动力学障碍，首选利多卡因。 23．男性，54岁，1年前日常活动后出现胸骨后疼痛，每日2～3次，近2月发作次数增多，每日5～6次，轻微活动也能诱发，发作的心电图ST段呈一过性水平压低，应诊断为 A．稳定性心绞痛 B．不稳定性心绞痛 C．心内膜下心肌梗死 D．中间综合征 E．变异型心绞痛 答案：B 试题点评：不稳定性心绞痛包括除稳定型劳累性心纹痛之外的所有心绞痛类型。 24．男性，60岁，心前区阵发性疼痛1个月，多在夜间发作。与活动无关。每次发作15分钟，发作时心电图Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高。首选治疗的药物是 A．硝酸酯类 B．β受体阻滞剂 C．钙离子拮抗剂 D．洋地黄类 E．乙胺碘呋酮 答案：C 试题点评：此病人心绞痛多在夜间发作，与活动无关，且发作时心电图有关导联的ST段抬高，为冠状动脉突然痉挛所致，患者迟早会发生心肌梗死，称为变异型心绞痛，该类心绞痛首选药物为钙离子拮抗剂。 25．男性，72岁，因持续性胸痛6小时入院，查体双肺底有少量湿啰音，诊断为急性心肌梗死。该患者心功能分级为 A． NYHA分级Ⅲ级 B． NYI-IA分级Ⅳ级 C． NYHA分级Ⅱ级 D． Killip分级Ⅱ级 E． Killip分级Ⅲ级 答案：D 试题点评：急性心肌梗死引起的心力衰竭称为泵衰竭,按Killip分级法可分为:Ⅰ级尚无明显心力衰竭;Ⅱ级有左心衰;Ⅲ级有急性肺水肿;Ⅳ级有心源性休克等不同程度或阶段的血流动力学改变。 (26～28题共用题干) 男，51岁，胸骨后剧烈疼痛4小时，伴大汗淋漓，血压10.7/8.0kPa(80/60mmHg)，心率134次／分。面色苍白，四肢冰冷。心电图示急性广泛前壁心肌梗塞。 26．该患者血压低的原因是 A．血容量不足 B．合并右室梗塞 C．舒张期充盈不足 D．心源性休克 E．疼痛性休克 答案：D 27．对指导治疗最有帮助的辅助检查是 A．心电图和血压监测 B．心肌酶谱监测 C．漂浮导管血流动力学监测 D．超声心动图 E．胸部X线片 答案：B 28．对该患者最理想有效的治疗措施是 A．毛花甙丙强心 D．多巴胺升压 C．尿激酶溶栓 D．主动脉内球囊反搏泵 E．直接PTCA术 答案：C 试题点评：患者急性广泛前壁心肌梗塞，心排血量急剧下降导致心源性休克，表现为大汗淋漓，血压下降，心率134次／分。面色苍白，四肢冰冷；起病 3～6小时内，再灌注心肌是最理想有效的治疗措施，溶栓治疗成功与否的判断包括：①心电图抬高的ST段2小时内回降＞50%;②胸痛2小时内基本消失；③2小时内出现再灌注心律失常；④血清CK-MB酶峰值提前出现(14小时内），故对指导治疗最有帮助的辅助检查是心肌酶谱监测。 (29～32题共用题干) 男，48岁，一年来每于剧烈活动时或饱餐后发作剑突下疼痛，向咽部放射，持续数分钟可自行缓解。2周来发作频繁且有夜间睡眠中发作。2小时来疼痛剧烈，不能缓解，向胸部及后背部放射。伴憋闷，大汗。 29．该病人首先考虑的诊断是 A．主动脉夹层分离 B．自发性气胸 C．急性胰腺炎 D．急性肺动脉栓塞 E．急性心肌梗死 答案：E 试题点评：患者一年来每于剧烈活动时或饱餐后发作剑突下疼痛，向咽部放射，持续数分钟可自行缓解，故诊断为冠心病稳定型劳力性心绞痛，2周来发作频繁且有夜间睡眠中发作已发展为恶化性心绞痛，即梗死前心绞痛，2小时来疼痛剧烈，不能缓解，向胸部及后背部放射。伴憋闷、大汗应首先考虑急性心肌梗死。 30．此时最有助诊断的辅助检查是 A．超声心动图 B．胸部X线 C．心电图 D．心肌酶谱 E． CT 答案：D 试题点评：急性心肌梗死的诊断根据典型的临床表现，特征性的心电图改变以及实验室检查，起病数小时内心电图可尚无异常或出现异常高大两肢不对称T波，而血清CK-MB酶在起病4小时内增高， 16～24小时达高峰，3～4天恢复正常，其增高的程度能准确地反映梗死的范围，其高峰出现时间提前有助于判断溶栓治疗是否成功，尤其是无病理性Q波的心内膜下和小的透壁性心肌梗死，血清心肌酶意义更大。 31．首选的治疗方法是 A．硝酸甘油静脉点滴 B．溶栓治疗 C．吗啡皮下注射 D．肝素静脉点滴 E．卡托普利口服 答案：B 试题点评：急性心肌梗死起病3～6小时内，再灌注心肌是最理想有效的治疗措施，故选B。 32．[假设信息]该病人在心肌梗塞后4周，心电图ST段仍持续升高，未回到等电位线，应考虑的并 A．再发心肌梗塞 B．梗塞面积扩大 C．急性心包炎 D．室壁瘤形成 E．梗塞后再发心肌缺血 答案：D 试题点评：急性心肌梗死一般两周左右ST段逐渐回到等电位线，若持续抬高首先考虑室壁瘤形成。 (33～35题共用题干) 男，68岁，2周来反复胸痛，发作与劳累及情绪有关，休息可以缓解。3小时前出现持续性疼痛，进行性加剧，并气促，不能平卧，血压110/70mmHg，心率120次／分，律齐，心尖部可闻及Ⅲ级收缩期杂音，双肺散在哮鸣音及湿啰音。 33．根据上述临床表现,该病人的诊断最可能是 A．风心病二尖瓣关闭不全 B．扩张型心肌病 C．支气管哮喘 D．支气管肺炎 E．急性心肌梗死并发左心衰竭 答案：E 试题点评：反复胸痛，发作与劳累及情绪有关，休息可以缓解为典型心绞痛症状，3小时前出现持续性疼痛，进行性加剧，应考虑急性心肌梗死，气促，不能平卧，双肺散在哮鸣音及湿性啰音为左心衰竭的表现，心尖部可闻及Ⅲ级收缩期杂音为二尖瓣乳头肌功能失调，故选E。 34．应首选检查 A．X线胸片 B．心电图 C．超声心动图 D．血清心肌酶 E．心肌核素扫描 答案：B 35．下列何种治疗方案应首选 A． β-受体阻滞剂预防室性心律失常 B．抗生素控制感染 C．洋地黄类药物治疗 D．肾上腺皮质激素减轻支气管痉挛 E．吗啡和利尿剂治疗 答案：E 试题点评：急性心肌梗死首先要解除疼痛，有心力衰竭的要积极纠正心衰，故选E。 (36～37题共用题干) 男，74岁，突发剧烈心前区疼痛，胸闷，气憋，心界向左扩大，心尖区Ⅲ级吹风样收缩期杂音，心率96次／分，心律不齐，双肺底湿性啰音。心电图示：I、aVL、V5、V6导联ST段抬高，I、aVL导联有异常Q波，室性期前收缩。血清CK-MB 200U。 36．诊断为 A．急性心包炎，肺部感染 B．急性前侧壁心肌梗死 C．扩张型心肌病、心力衰竭 D．风心病二尖瓣关闭不全 E．风心病二尖瓣狭窄 答案：B 试题点评：该患者有典型临床表现，特征性的心电图改变以及心肌酶谱异常，故选B。 37．对此病人心律失常的治疗应首选 A．普罗帕酮 B．维拉帕米 C．毛花甙丙 D．利多卡因 E．苯妥英钠 答案：D 试题点评：纠正急性心肌梗死室性心律失常首选利多卡因。 (38～42共用题干) 女性，65岁，冠心病心绞痛史8年，无高血压史，夜间突发心前区疼痛8小时入院。入院时血压为 150/90mmHg(20/12kPa)，经心电图检查，诊断急性前壁心肌梗死 38．最可能的心电图表现为 A．Ⅱ、Ⅲ、aVF出现异常Q波，伴ST段弓背向上抬高 B．V1～V4出现异常Q波伴ST段弓背向上抬高 C．V1～V4出现冠状T波 D．频发室性早搏 E． Ⅲ度房室传导阻滞 答案：B 试题点评：心电图定位V1～V4是前壁，立时8小时已有病理性Q波，故选B。 39．此时最具特征性的实验室改变是 A．血清LDH水平增高 B．血清GOT(AST）水平增高 C．血清GPT(ALT）水平增高 D．血清CK-MB水平增高 E．血清肌红蛋白下降 答案：D 试题点评：血清CK-MB水平在心梗4小时内即增高。 40．上述患者出现频发室性早搏，有时呈短阵室速，最恰当的处理是 A．静滴维拉帕米 B．口服美西律 C．静脉使用利多卡因 D．口服普鲁卡因酰胺 E．静点硝酸酯类药物 答案：C 试题点评：急性心肌梗死并发室性心律失常时首选的药物为利多卡因。 41．第2日患者出现胸闷、大汗、面色苍白，体检心率126次／分，律齐，血压80/50mmHg，双肺满布中小水泡音。此时患者的心功能分级为 A．Killip分级Ⅳ级 B．Killip分级Ⅲ级 C．纽约心脏病协会（NYHA）分级Ⅳ级 D．纽约心脏病协会（NYHA）分级Ⅲ级 E．全心衰竭 答案：A 试题点评：急性心肌梗死引起的心力衰竭称为泵衰竭，按Killip分级法可分为：Ⅰ级尚无明显心力衰竭；Ⅱ级有左心衰；Ⅲ级有急性肺水肿；Ⅳ级有心源性休克等不同程度或阶段的血流动力学改变。此病人已出现心源性休克故选A。 42．起病4周后,病人反复低热,左肺底部有湿性啰音,心前区闻及心包摩擦音,此时应考虑并发 A．肺部感染 B．急性心包炎 C．感染性心内膜炎 D．心肌梗死后综合征 E．肺栓塞 答案：D 试题点评：心肌梗死后综合征发生率约10%，于心肌梗死后数周至数月内出现，可反复发生，表现为心包炎、胸膜炎或肺炎，有发热、胸痛等，该患者即出现了心包炎、肺炎，故选D。 (43～47题共用题干) 患者，女性，65岁，因阵发性胸闷8年，持续胸痛8小时收入院。入院时血压为150/90mmHg，诊断急性前壁心肌梗死。 43．支持诊断的心电图改变为 A．Ⅱ、Ⅲ、aVF出现异常Q波，伴ST段弓背向上抬高 B．V1～V4出现异常Q波伴ST段弓背向上抬高 C．I、aVL出现肺性P波 D．频发室性早搏 E．三度房室传导阻滞 答案：B 试题点评：V1～V4出现异常Q波伴ST段弓背向上抬高即为急性前壁心梗。 44．此时最具特征性的实验室改变是 A．血清LDH上升 B．血清GOT上升 C．血清GPT上升 D．血清CK-MB上升 E．血清肌红蛋白下降 答案：D 试题点评：CK-MB是诊断急性心梗特异性最高的血清学指标。 45．上述患者出现频发室性早搏，伴短阵室性心动过速，此时最恰当的处理是 A．静推西地兰 B．口服美西律 C．静脉注射利多卡因 D．口服普鲁卡因胺 E．口服妥卡尼 答案：C 试题点评：利多卡因为治疗心梗所致室性心律失常的首选药，但不主张预防用药。 46．住院第2日患者出现胸闷、大汗、面色苍白，体检心率126次／分，律齐，双肺未闻及干湿性啰音，血压90/60mmHg，考虑合并心源性休克。此时不宜使用 A．主动脉内气囊反搏术 B．静注速尿 C．静滴多巴胺 D．静滴多巴酚丁胺 E．皮下注射低分子肝素 答案：B 试题点评：心源性休克的治疗应补充血容量，应用升压药，血管扩张药，激素及洋地黄制剂等，不能使用速尿，否则血压将进一步下降。 47．起病4周后，病人反复低热，左肺底有湿性啰音，心前区闻及心包摩擦音，终时应考虑并发 A．肺结核 B．尿毒症 C．感染性心内膜炎 D．心肌梗死后综合征 E．肺栓塞 答案：D 试题点评：心肌梗死后综合征发生率约10%，于心肌梗死后数周至数月内出现，可反复发生，表现为心包炎、胸膜炎或肺炎，有发热、胸痛等，该患者即出现了心包炎、肺炎，故选D。 (48～50题共用备选答案） A．异搏定 B．洋地黄 C．阿托品 D．利多卡因 E．胺碘酮 下列疾病时宜选择的治疗药物为 48．急性心肌梗死并发室性心动过速 答案：D 49．急性前壁心肌梗死并发加速性室性自主律 答案：C 50．预激综合征合并快速心房颤动 答案：E (51～54题共用备选答案) 下列疾病时宜选择的治疗药物为 A．地尔硫卓（硫氮卓酮） B．洋地黄 C．阿托品 D．利多卡因 E．胺碘酮 51．急性前壁心肌梗死并发加速性室性自主律 答案：C 52．预激综合征合并快速心房颤动 答案：E 53． 肥厚型梗阻性心肌痛 答案：A 54．前壁心肌梗死并发短阵室速 答案：D （55～56题共用备选答案） A．近3个月内劳力诱发的心绞痛的频率和程度加重，对硝酸甘油的需求增加 B．心绞痛发作与体力活动无关，可出现短暂ST段抬高 C．心绞痛的发作与劳累有关，其性质在1～3个月内无改变 D．既往无心绞痛或心肌梗死病史，近1～2个月内劳累时出现心绞痛 E．劳累和休息时均可出现的心绞痛 55．稳定型心绞痛 答案：C 56．恶化型劳力性心绞痛 答案：A 第十七章 心脏瓣膜病 【考纲要求】 1．二尖瓣狭窄的临床表现、X线、超声心动图和心电图检查、并发症、治疗。 2．二尖瓣关闭不全的病因、临床表现、X线和超声心动图、心电图检查、并发症、治疗。 3．主动脉瓣狭窄的病因、临床表现、X线和超声心动图检查、并发症、治疗。 4．主动脉瓣反流的病因、临床表现、X线和超声心动图检查、并发症、治疗。 【考点纵览】 1．二尖瓣狭窄的表现为呼吸困难、咳嗽、咯血和声音嘶哑；重要体征是舒张期隆隆样杂音、开瓣音；X线为左房增大，心电图示二尖瓣型P波，超声心动是诊断二尖瓣狭窄最有价值的检查；该病最多见并发症是房颤，其次为急性肺水肿、血栓栓塞、右心衰、感染性心内膜炎和肺部感染；治疗中主要注意并发症的处理，介入和手术是治疗二尖瓣狭窄的有效方法，人工瓣膜置换术是最佳方法。 2．二尖瓣关闭不全病因分急性和慢性两大类，临床表现不甚典型，体征有左心室增大，心尖搏动向左下移动，最重要的是收缩期吹风样杂音；超声心动是二尖瓣关闭不全有意义的检查；并发症有心衰和感染性心内膜炎；心功能代偿期无需治疗，换瓣手术为最佳治疗。 3．主动脉瓣狭窄的病因很多，但以风心病、先心病和老年退行性变多见，主要临床表现为呼吸困难、心绞痛和晕厥；重要体征为收缩期喷射样杂音，常伴震颤；超声心动图是诊断和判定狭窄程度的重要方法；并发症有心律失常、心脏性猝死、感染性心内膜炎、体循环栓塞、心力衰竭和胃肠道出血；内科治疗仅限于并发症和对症治疗，介入手术治疗是有效方法。 4．主动脉瓣关闭不全的病因以风湿性心脏病居首位，最重要体征为舒张期叹气样杂音，其次脉压增大，出现周围血管征；超声心动为之提供可靠征象；并发症以感染性心内膜炎和室性心律失常常见；人工瓣膜置换术是有效治疗方法。 【历年考题点津】 1．二尖瓣狭窄患者最常见的早期症状为 A．劳力性呼吸困难 B．阵发性夜间呼吸困难 C．端坐呼吸 D．咯血 E．声音嘶哑 答案：A 2．单纯性二尖瓣狭窄的病变不伴有 A．左心房肥厚 B．左心房扩张 C．右心室肥厚 D．左心室肥厚 E．心脏呈梨形 答案：D 3．风湿性心脏病严重二尖瓣狭窄突发大咯血是由于 A．肺毛细血管破裂 B．合并肺结核 C．急性肺水肿 D．支气管静脉破裂 E．合并支气管扩张 答案：D 4．风湿病二尖瓣狭窄病人经常出现呼吸困难、咳嗽和咯血等症状，随病程延长，上述症状减轻，但出现腹胀、肝大，提示 A．二尖瓣狭窄程度减轻 B．发生二尖瓣关闭不全 C．合并主动脉瓣狭窄 D．合并主动脉瓣关闭不全 E．进入右心功能不全期 答案：E 5．不是由主动脉瓣病变引起主动脉瓣关闭不全的疾病是 A．感染性心内膜炎 B．风湿性心脏病 C．先天性二叶主动脉瓣 D．梅毒性主动脉炎 E．主动脉瓣粘液样变性 答案：D 6．在发达国家，慢性二尖瓣关闭不全的最常见病因是 A．风湿性心脏病 B．结缔组织病 C．二尖瓣粘液样变性 D．感染性心内膜炎 E．二尖瓣先天异常 答案：C 7．单纯二尖瓣狭窄患者可有 A．左房扩大，右房缩小 B．右房扩大，左房缩小 C．右室缩小，左房扩大 D．左室缩小或正常，左房扩大 E．左房扩大，左室扩大 答案：D 8．劳累时有心绞痛及晕厥发作的主动脉瓣狭窄患者首选治疗为 A．静点硝酸甘油 B．强心 C．利尿 D．主动脉瓣瓣膜置换术 E．主动脉瓣球囊成型术 答案：D 9．当风湿性心脏病二尖瓣狭窄程度加重时 A．心尖部舒张期滚筒样杂音增强，肺动脉第二音减低 B．心尖部舒张期滚筒样杂音减低，肺动脉第二音减低 C．心尖部舒张期滚筒样杂音减低，肺动脉第二音增强 D．心尖部舒张期滚筒样杂音增强，肺动脉第二音增强 E．心尖部收缩期吹风样杂音和舒张期滚筒样杂音增强 答案：D 10．风湿性心脏病二尖瓣狭窄最具诊断价值的检查是 A．心电图检查 B．胸部X线摄片 C．血沉检查 D．抗O检查 E．心脏听诊 答案：D 11．重度主动脉瓣返流时心尖部可存在 A． Graham Steell杂音 B． Austin-Flint杂音 C． Durozier征 D． Traube E． DeMusset征 答案：B 12．易导致主动脉瓣狭窄患者晕厥的情况为 A．服用硫氮卓酮 B．静坐休息 C．剧烈运动 D．睡眠 E．窦性心律，心率70次／分 答案：C 13．主动脉瓣中度狭窄时瓣口面积为 A．<0.75cm2 B．0.75～1.0cm2 C．1.1～1.75cm2 D．1.76～2.0cm2 E．2.1～4.0cm2 答案：B 14．患者，男性，27岁，劳累时心悸，胸骨后疼痛 1年，查体可闻及主动脉瓣区收缩期粗糙的喷射性杂音，主动脉瓣区第二心音减弱。X线检查示：左室扩大和升主动脉扩张，可能的诊断是 A．冠心病心绞痛 B．非梗阻性肥厚型心肌病 C．主动脉瓣狭窄 D．主动脉瓣关闭不全 E．高血压性心脏病 答案：C 试题点评：主动脉瓣狭窄主要临床表现为呼吸困难、心绞痛和晕厥；重要体征为主动脉瓣区收缩期喷射样杂音，常伴震颤;X线检查可见左心室扩大，升主动脉扩张。 15．老年男性，因咳嗽，咳黄痰3天就诊，查体发现主动脉瓣区粗糙的收缩期杂音。超声心动图示主动脉瓣狭窄，左室射血分数。0．55，心电图检查正常。请问对该患者哪一项处置方法不恰当 A．抗菌素 B．化痰药物 C．血管紧张素转换酶抑制剂 D．定期做超声心动图 E．胸部X线检查 答案：C 试题点评：主动脉瓣狭窄内科治疗仅限于并发症和对症治疗，但需定期复查，如超声心动，此患者没有心衰及高血压，故不必予血管紧张素转换酶抑制剂；患者咳嗽、咯黄痰故应做胸部X线检查以明确是否存在肺部感染，对症予抗菌素、化痰药物是非常必要的。 16．患者，女性，心脏联合瓣膜病10年，发热1月，体温为37.2～37.6℃，厌食，消瘦，贫血貌。确诊手段首选 A．胸部X线 B．血培养 C．测定血红蛋白 D．心肌酶检查 E．测定血沉 答案：B 试题点评：感染性心内膜炎是心脏瓣膜病的常见并发症，因此对于发热超过一周的心脏瓣膜病患者首先要考虑感染性心内膜炎，而血培养是诊断该病最重要的方法。 17．患者，女，20岁，心尖部听到一个舒张中期出现的先递减后递增型的隆隆样杂音，伴有第一心音增强；心律表现为节律不规则，第一心音强弱不一致，心率大于脉率现象。提示该患者的风湿性心脏瓣膜病是 A．二尖瓣狭窄 B．二尖瓣关闭不全 C．二尖瓣狭窄并关闭不全 D．二尖瓣狭窄并心房颤动 E．二尖瓣关闭不全并心房颤动 答案 试题点评：心尖部听到一个舒张中期出现的先递减后递增型的隆隆样杂音，伴有第一心音增强是二尖瓣狭窄的典型体征，据此可诊断之；节律不规则，第一心音强弱不一致，心率大于脉率现象是心房纤颤的特点，故诊断为D。 18．38岁女性，活动后心悸、气喘1年余，查体轻度贫血，心率快，律整，胸骨右缘第2肋间闻及响亮而粗糙的收缩期杂音（3/6级），首先应想到的疾病为 A．动脉导管未闭 B．主动脉瓣关闭不全 C．二尖瓣关闭不全 D．室间隔缺损 E．主动脉瓣狭窄 答案：E 试题点评：胸骨右缘第2助间闻及响亮而粗糙的收缩期杂音为典型主动脉狭窄杂音，故选E。 19．患者，男性，64岁，头晕、心悸4～5年，心尖搏动向左下移位，呈抬举性搏动，于胸骨左缘第3、4肋间闻及叹气样舒张期杂音，为递减型，向心尖传导，在心尖区闻及隆隆样舒张早期杂音，股动脉可闻及射枪音，首先应想到的诊断为 A．二尖瓣狭窄 B．主动脉瓣关闭不全 C．二尖瓣关闭不全 D．主动脉瓣狭窄 E．室间隔缺损 答案：B 试题点评：胸骨左缘第3、4肋间闻及叹气样舒张期杂音，为递减型，向心尖传导是主动脉瓣关闭不全的典型杂音，在心尖区闻及隆隆样舒张早期杂音是重度反流所致，即Austin-Flint杂音，其于二尖瓣狭窄杂音的区别在于不伴有开瓣音和第一心音亢进；股动脉可闻及射枪音为周围血管征，故选B。 (20～22题共用题干) 男性，50岁，近几年来逐渐出现心悸、乏力、活动后气急。体检发现：心脏向左下扩大。心尖部有舒张期滚筒样杂音，主动脉听诊区闻及舒张期泼水样杂音。 20．可能的诊断是 A．二尖瓣关闭不全 B．二尖瓣狭窄 C．主动脉瓣狭窄 D．肥厚型梗阻性心肌病 E．主动脉瓣关闭不全 答案：E 21．最有价值的诊断方法是 A．胸部X线摄片 B．心电图 C．超声心动图 D．心脏核素检查 E．冠状动脉造影 答案：C 22．应选用的药物是 A．地高辛 B．硝酸甘油 C．心得安（普奈洛尔） D．卡托普利 E．双氢克尿噻 答案：D 试题点评：该患者有典型主动脉瓣关闭不全的典型杂音，故选E;最有价值的诊断方法是超声心动；因有心悸、乏力、活动后气急等心力衰竭表现故宜予血管扩张药（尤其是血管紧张素转换酶抑制剂）、利尿剂和洋地黄药物，若有心绞痛可试用硝酸醋类药物。 第十八章 感染性心内膜炎 【考纲要求】 1．常见致病微生物。 2．亚急性感染性内膜炎的发病相关因素。 3．临床表现。 4．并发症。 5．血培养及超声心动图检查。 6．诊断标准。 来源：考试大 7．治疗措施。 8．预防。 来源：考试大 【考点纵览】 1．感染性心内膜炎常见致病微生物，急性者主要为金黄色葡萄球菌；亚急性者主要为草绿色链球菌；该病基础心脏病是二尖瓣和主动脉瓣关闭不全、室缺、动脉导管未闭和法洛四联症。 2．亚急性心内膜炎的发病与血流动力学因素、非细菌性血栓性心内膜炎、暂时性菌血症和细菌感染性赘生物相关；临床症状为发热，体征为心脏杂音、贫血、脾大和周围体征（淤点、指甲下线状出血、Roth斑、Osler结节、Janeway损害）。 3．并发症见于心脏、动脉栓塞、细菌性动脉瘤、转移性脓肿、神经系统、肾脏。 4．血培养是诊断心内膜炎的最重要方法，但阳性率很低，超声心动图检查对心内膜炎诊断有重要意义，注意诊断标准。 5．治疗原则：早期用药，剂量大、疗程长、静脉给药。 6．临床注意感染性心内膜炎的预防劝。 【历年考题点津】来源：考试大 1．急性感染性心内膜炎最常见的致病菌是 A．草绿色链球菌 B．金黄色葡萄球菌 C．淋球菌 D．肺炎球菌 E．肠球菌 答案：B 2．诊断感染性心内膜炎的最重要方法是 A．免疫学检查 B．心电图检查 C．X线检查 D．血培养 E．常规生化检查 答案：D 3．女，30岁，持续发热2周，有先天性心脏病病史。人院查体：贫血貌，胸骨左缘3～4肋间4/6级粗糙收缩期杂音伴震颤、脾肋下2cm，血培养两次阳性。人院后3天突感呼吸困难、胸痛，咯血多次，可能性最大的诊断是 A．室间隔缺损合并急性心衰 B．感染性心内膜炎合并急性肺栓塞 C．感染性心内膜炎合并肺部感染 D．室间隔缺损合并肺部感染 E．室间隔缺损合并支气管扩张症 答案：B 试题点评：该患者具备先心病史，症见发热，体征有贫血、心脏杂音、脾大，且血培养阳性，故可诊断为感染性心内膜炎；突发呼吸困难、胸痛、咯血应首先考虑急性肺栓塞，故应选B。 来源：考试大 4．一位28岁的男性风湿性心脏病患者，近半月来发热，T 38．3℃，右下睑结膜见一出血点，双肺无啰音，脾肋下可扪及边缘，双下肢皮肤少数紫癜。血红蛋白100g/L，白细胞12×109/L，中性粒白细胞75%，血小板150×109/L。可能的诊断是 A．脾功能亢进 B．过敏性紫癜 C．急性白血病 D．再生障碍性贫血 E．亚急性感染性心内膜炎 答案：E 来源：考试大 试题点评：该患者具备风心病史，症见发热，体征有贫血、心脏杂音、脾大，周围体征，且血像偏高而肺部无明显感染体征，可诊断为亚急性感染性心内膜炎。 5．女，28岁，发热半月，弛张热型，伴恶寒、关节痛。体检：皮肤淤点、Osler结节，心脏有杂音，考虑为感染性心内膜炎。确诊的直接证据来自 来源：考试大 A．血液学检查 B． X线和心电图检查 C．超声心动图 来源：考试大 D．免疫学检查 E．组织学和细菌学检查 答案：E 试题点评：明确的感染性心内膜炎诊断包括病理学标准和临床标准，细菌学检查阳性在临床标准中有决定性诊断价值。 第十九章 心肌疾病 【考纲要求】来源：考试大 1．概念、定义和分类。 2．扩张型心肌病的临床表现、X线和超声心动图检查、诊断和鉴别诊断、治疗措施。 3．肥厚型肌病的临床表现、X线、电图和超声动图检查、诊断和鉴别诊断、治疗措施。 4．心肌炎的病因及病理、病毒性心肌炎的临床表现和诊断。来源：考试大 【考点纵览】 1．注意心肌病的定义和分类，心肌病中以扩张型多见，其次为肥厚型。 2．扩张型心肌病临床表现包括心脏扩大、心力衰竭、心律失常和栓塞；X线心影明显增大，心胸比大于50%，肺淤血；超声心动表现为“一大、二薄、三弱、四小”，具备上述条件即可诊断；鉴别诊断当淤感染性心内膜炎、缺血性心肌病及某些心脏瓣膜病相鉴别；本病无特殊治疗，只是对症和对并发症的治疗，接受心脏移植的病人在增多。 3．肥厚型心肌病主要表现为头晕、胸痛和心脏收缩期杂音，肥厚型心肌病心脏杂音随某些药物应用而发生变化，如使用β受体阻滞剂或取下蹲位杂音减轻，相反，如含服硝酸甘油或体力运动，杂音增强；超声心动图检查为诊断提供可靠依据，对临床或心电图表现类似冠心病者，如患者较年轻，诊断冠心病依据部充分又不能用其他心脏病来解释，则应想到本病的可能，结合辅助检查及阳性家族史更有助于诊断，当与高心病、冠心病、先心病及主动脉瓣狭窄等相鉴别；选择β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂治疗。 来源：考试大 4．心肌炎中最常见的是病毒性心肌炎，其组织学特征为心肌细胞的融解，间质水肿，炎细胞浸润等；约半数患者于发病前13周有病毒感染前驱症状，即“感冒”样症状或恶心、呕吐等消化系统症状，然后出现心悸、胸痛、呼吸困难、浮肿甚至Adams Stoke，综合征，体征有与发热不平行的心动过速，各种心律失常，可听到第三心音或杂音及心力衰竭体征，重症可出现心原性休克。总之，根据病史、临床表现和实验室检查综合判断作出诊断。 【历年考题点津】 1．下列不属于急性病毒性心肌炎常见临床表现的是 A．先有发热，然后出现心悸、胸闷 B．恶心、呕吐等消化道症状 C．可合并各种心律失常 D．常出现器质性心脏杂音 E．心动过速与发热程度平行 答案：D 2．对肥厚型梗阻性心肌病的诊断最有意义的是 A．心电图出现深而不宽的病理性Q波 B．胸骨左缘第三、四肋间有响亮的收缩期杂音 C．用力后心前区闷痛及晕厥史 D．超声心动图发现舒张期室间隔与左室后壁厚度之比＞1:3 E．可闻第三心音及第四心音 答案：D 3．可使肥厚型梗阻性心肌病的心脏杂音减弱的药物是 A．硝酸甘油 来源：考试大 B．地高辛 C．异丙肾上腺素 D．亚硝酸异戊酯 E．普萘洛尔 答案：E 4．扩张型心肌病左、右心室同时衰竭时，与临床症状和体征最有关的因素是 A．静脉回流增加 B．肺淤血 C．心排量减少 D．心律失常 E．心肌缺血 答案：D 5．扩张型心肌病患者的最主要的临床表现是 A．呼吸道感染 B．室性心律失常 C．心力衰竭来源：考试大 D．晕厥 E．房室传导阻滞 答案：C 6．女，16岁，活动后心慌、气短、胸痛两周，两周前曾患“感冒”，持续发热一周。查体：面色苍白，心界向左下扩大，心率120次／分，频发早搏。第一心音减弱。心尖区闻及奔马律及3/6级全收缩期杂音。心肌酶谱检查CK-MB 80IU/L。最有可能的诊断是 A．急性病毒性心肌炎 B．风湿性二尖瓣关闭不全 C．扩张型心肌病 D．急性风湿热 E．急性心肌梗死 答案：A 试题点评：有“感冒”病史，心界扩大，心率快，有早搏，S1减弱，CK-MB升高均支持病毒性心肌炎诊断。 7．男性，32岁，劳累后心悸、气促、下肢水肿6个月。查体：心界向两侧扩大，心尖区闻及2/6级收缩期杂音，两肺底有小水泡音，超声心动图示左室腔增大，心电图提示完全性左束支阻滞。该患者应诊断为 A．心包炎 来源：考试大 B．扩张型心肌病 C．急性病毒性心肌炎 D．二尖瓣狭窄 E．肺心病 答案：B 试题点评：扩张性心肌病的诊断缺乏特异性诊断指标，但具备心脏扩大，心力衰竭，心律失常等临床表现，超声心动图出现“一大、二薄、三弱、四小”（心腔大，室间隔和室壁薄，室壁搏动弱，二尖瓣口开放幅度小）即可考虑本病。 8．男，46岁，因心悸、胸痛、劳力性呼吸困难数日就诊。心电图示左室肥大，Ⅱ、Ⅲ、aVL、aVF导联有病理性Q波。心导管检查示左室腔与流出道间压差>20mmHg，Brockenbrough现象阳性。诊断是 A．扩张型心肌病 B．肥厚型心肌病 C．限制型心肌病 D．未定型心肌病 E．特异性心肌病 来源：考试大 答案:B (9～11题共用题干) 男性，21岁，近半年来反复心悸、胸痛、劳力性呼吸困难，时有头晕或短暂神志丧失。体检发现：心脏轻度增大，心尖部有2级收缩期杂音和第4心音，胸骨左缘第3～4肋间闻及较粗糙的喷射性收缩期杂音。 9．最可能的诊断是 A．冠心病心绞痛 B．二尖瓣关闭不全 C．主动脉瓣狭窄 D．肥厚型梗阻心肌病 E．病毒性心肌炎 答案：D 10．最有价值的诊断方法是 A．胸部X线摄片 B．心电图来源：考试大 C．超声心动图 D．心脏核素检查 E．冠状动脉造影 答案：C 11．应选用的药物是 A．地高辛 B．硝酸甘油 C．心得安（替萘洛尔） D．卡托普利 E．双氢克尿噻 答案：C 试题点评：时有头晕或短暂神志丧失，胸骨左缘第3～4肋间粗糙喷射性收缩期杂音为肥厚梗阻性心肌病的典型表现，超声心动图舒张期室间隔与左室后壁厚度之比＞1.3最有诊断价值。β受体阻滞剂有利于防止心动过速，减轻左室流出道狭窄。 (12～13题共用题干) 女性19岁，近2周来发热38℃左右，伴恶心、呕吐、腹泻。遂出现心悸、胸痛、呼吸困难，晕厥发作，体检发现：面色苍白，精神萎靡。心率40次／分。律齐，心尖部第一心音低钝，且可闻及大炮音，临床诊断病毒性心肌炎。 12．心电图表现最可能是 A．窦性心动过缓 B．第一度房室传导阻滞 C．第二度房室传导阻滞 D．第三度房室传导阻滞 E．室内传导阻滞 答案：D来源：考试大 13．最适宜的治疗措施为 A．静脉注射阿托品 B．静脉滴注硝酸甘油 C．皮下注射肾上腺素 D．临时植入心脏起搏器 E．心脏复律 答案：D 试题点评：第三度房室传导阻滞因房室分离，各自保持自己的节律，若心室收缩紧接在心房之后，心室收缩前房室瓣也处于较大的开放状态，因而产生极响亮的S1，成为大泡音，对于症状明显、心室律缓慢者，应及时给予临时性或永久性心脏起搏器。 （14～16题共用备选答案） A．左室扩大，流出道增宽，室间隔及左室后壁运动减弱 B．室间隔非对称性肥厚，舒张期室间隔厚度与左室后壁之比≥1.3:1 C．心前壁之前和心后壁之后有液性暗区 D．瓣叶有赘生物及瓣叶穿孔 E．舒张期二尖瓣前叶呈圆拱状，后叶活动度减弱，交界处融合，瓣叶增厚和瓣口面积减小下列各种心脏病超声心动图检查显示 14．扩张型心肌病 答案：A 15．肥厚型心肌病 来源：考试大 答案：B 16．心包积液 答案：C 第二十章 心包疾病 【考纲要求】 1．病因。 2．临床表现。 3．X线、心电图和超声心动图检查。 4．治疗。 5．心脏压塞的诊断与处理。 6．心包穿刺术的指征和注意事项。 【考点纵览】 1．急性心包炎的病因有风湿热、结核、细菌感染、病毒感染、肿瘤及心肌梗死等不敷出。 2．纤维蛋白性心包炎主要表现为胸痛，心包摩擦音；渗出性心包炎主要表现为心界扩大，心脏压塞征象。 3．心脏压塞表现有颈静脉怒张，血压下降，奇脉，大量心包渗液征；处理分心包穿刺及对症治疗。 4．心包穿刺术指征是心脏压塞和未能明确病因的渗液性心包炎；注意事项：严格掌握适应证；术前需进行心脏超声检查，确定液平面大小和部位；抽液量第一次不宜超过200ml，以后增到每次300～ 500ml；术中、术后均应密切观察呼吸、血压、脉搏的变化。 【历年考题点津】 1．心包填塞时最快最有效的缓解症状方法为 A．病因治疗 B．使用镇静剂 C．心包切除术 D．心包穿刺抽液 E．使用抗生素 答案：D 2．急性心包炎心包积液时最突出的症状是 A．心前区疼痛 B．发热 C．呼吸困难 D．声音嘶哑 E．吞咽困难 答案：C 3．下列哪项不是风湿性心包炎的表现 A．心前区疼痛 B．呼吸困难 C．有心包摩擦音 D．心音增强 E．颈静脉怒张 答案：D 4．心包填塞时不出现 A．心音低钝 B．声音嘶哑 C．奇脉 D．肝颈静脉返流征阳性 E．双肺满布干湿性啰音 答案：E 5．对诊断肥厚型梗阻性心肌病最有意义的是 A．心电图出现深而宽的病理性Q波 B．胸骨左缘第三、四肋间有响亮的收缩期杂音 C．用力时心前区闷痛及晕厥史 D．超声心动图发现舒张期室间隔左室后壁的厚度之比≥1.3，伴二尖瓣前叶收缩期向前运动 E．可闻第三心音及第四心音 答案：D 6．男,34岁,发热1周伴胸痛，用硝酸甘油无效,体检：心音低沉,有舒张期附加音,血压110/80mmHg (14.7/10.7kPa)，肘部静脉压180mmH2O。心电图：ST段抬高,弓背向下,未见病理性Q波,诊断可能为 A．急性心肌梗死 B．缩窄性心包炎 C．变异性心绞痛 D．稳定型心绞痛 E．急性渗出性心包炎 答案：E 试题点评：用硝酸甘油无效可否定D，ST段抬高，弓背向下，未见病理性Q波，可否定A、B、C，故选E。 7．男性，24岁，因气促1周就诊，查体颈静脉怒张，血压90/75mmHg，心界向两侧扩大，心率120次／分，律齐，心音遥远，肝肋下3指，移动性浊音（一），最可能的诊断为 A．冠心病 B．肝硬化 C．急性纤维蛋白性心包炎 D．急性渗出性心包炎 E．肺栓塞 答案：D 试题点评：渗出性心包炎主要表现为呼吸困难，心界扩大，心脏压塞征象即颈静脉怒张，动脉压下降，心音低钝，故选D。 第二十一章 食管、胃、十二指肠疾病 【考纲要求】 1．胃食管反流病的发病机制、临床表现、实验室和其他检查、诊断、治疗。 2．急性胃炎的病因和发病机制、临床表现、诊断、治疗。 3．慢性胃炎的病因和发病机制、病理改变、临床表现、实验室和其他检查、诊断、治疗。来源：考试大 4．消化性溃疡的概念、病因和发病机制、病理改变、临床表现、实验室和其他检查、诊断、鉴别诊断、治疗；并发症的临床表现。 【考点纵览】 1．食管下括约肌、膈肌脚、膈食管韧带、食管与胃之间的锐角等结构构成食管抗反流屏障，其结构功能异常可导致胃食管返流。以食管下括约肌的功能状态最主要。 2．胃食管反流病的主要症状为胸骨后烧灼感、反酸和胸痛。 3．内镜检查是诊断反流性食管炎最准确的方法。有反流症状，内镜检查有反流性食管炎可确诊胃食管反流病，但无反流性食管炎不能排除。对有典型症状而内镜检查阴性者，可用质子泵抑制剂做试验性治疗，如疗效明显，一般可考虑诊断。 4．药物适用于轻、中症胃食管反流病患者。手术适用于症状重、有严重食管炎的患者。 5．急性胃炎的常见病因为感染、药物、乙醇、应激等，如幽门螺杆菌感染可引起急性胃炎。 6．急诊胃镜在出血后24～48小时内进行，腐蚀性胃炎急性期，禁忌行胃镜检查。 7．HP感染染为慢性胃炎的最主要的病因。掌握HP的致病机制。 8． CSG腺体基本持完整状态。CAG腺体破坏、减少甚至消失。中度以上不典型增生被认为是癌前病变。 9．A型胃炎、B型胃炎的临床区别，A型胃炎可出现明显的厌食和体重减轻，可伴有贫血。 10．临床常用快速尿素酶试验、血清HP抗体测定等方法检测HP。 11．胃镜下浅表性胃炎以红为主。胃镜下萎缩性胃窦炎以白为主。慢性胃炎的确诊主要靠胃镜检查和胃黏膜活检。临床上病因复杂诊断治疗时应综合分析、综合治疗。 12．可应用三联疗法清除HP。 13．消化性溃疡指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡。溃疡是指缺损超过黏膜肌层者。黏膜缺损因与胃酸／胃蛋白酶的消化作用有关，故称为消化性溃疡。 14．幽门螺杆菌（HP)感染是消化性溃疡的主要病因。空泡毒素（VacA）蛋白和细胞毒素相关基因 (CagA）蛋白是HP毒力的主要标志。HP引起消化性溃疡的机制有HP感染致胃粘膜屏蔽功能削弱的假说和六因素假说。 15．消化性溃疡发生机制中，在胃酸和胃蛋白酶的作用中以壁细胞数增多，壁细胞对泌酸刺激物敏感性增加及对酸分泌的抑制减弱为主要因素。壁细胞有三种受体，即乙酰胆碱受体、组胺和H2受体及促胃液素（胃泌素）受体。 16．在消化性溃疡的发病机制中认为是遗传因素的表现可能主要是由于HP感染在家庭内的传播所致，而非遗传因素，但遗传因素的作用不能就此否定。来源：考试大 17．吸烟可通过引起粘膜中PGE减少、壁细胞增生、胃酸分泌过多、降低幽门括约肌的张力、抑制胰腺分泌HCO-3等作用参与消化性溃疡的发生。 18．消化性溃疡特点：(1)慢性过程；(2)周期性发作；(3）节律性上腹痛。DU和GU的疼痛规律可用于鉴别诊断。幽门管溃疡易并发幽门梗阻、出血和穿孔，内科治疗效果差。球后溃疡疼痛和放散痛更为严重持续，易出血，内科治疗效果差，X线易漏诊。 19．出血是消化性溃疡常见并发症。出血前常有上膜疼痛加重表现。 20．消化性溃疡病人清晨空腹插胃管抽液量＞200ml，应考虑幽门梗阻。 21．GU癌变率估计在1％以下。 22．胃液分析已不做常规应用，BAO>15mmol/h，MAO>60mmol/h，BAO/MA比值＞60%提示有促胃液素瘤。 23．胃镜检查可确诊消化性溃疡。PU典型胃镜所见。 24．典型的X线检查可观察消化性溃疡直接、间接征象。间接征象只提示但不能确诊有溃疡。胃良性溃疡与恶性溃疡的鉴别。 25．对HP相关性溃疡的共识：不论溃疡初发或复发、活动或静止、有无并发症史均应抗HP治疗。 来源：考试大 26．降低胃酸的药种的种类。H2RA经肝代谢，通过肾小球滤过和肾小管分泌来排出体外，有严重肝、肾功能不足者应适当减量。老年人肾清除率下降故亦宜酌减用量。PPI能抑制24h酸分泌的90%，对基础胃酸和刺激后的胃酸分泌均有作用，是目前抑酸作用最强的药物。构橼酸铋钾有使大便发黑副作用。DU疗程为4～6周，GU为6～8周。 27．消化性溃疡手术治疗的适应证。 【历年考题点津】 1．胃食管反流病的主要发病机制不包括 A．夜间胃酸分泌过多 B．下食管括约肌压力降低 C．异常的下食管括约肌一过性松弛 D．胃排空异常 E．食管酸廓清能力下降 答案：A 2．男性，40岁，胸痛、反酸、烧心、嗳气2个月，胃镜检查食管粘膜未见明显异常，最有助于明确诊断的检查是 A．上消化道气钡双重造影 B．C13尿素呼气试验 C．24小时胃食管PH监测 D．腹部B超 E．24小时心电监测 答案：C 试题点评：对有典型症状而内镜检查阴性者，行 24小时胃食管PH监测，如证实有食道过度酸反流，胃食管反流病诊断成立。 来源：考试大 3．急性糜烂性胃炎的确诊应依据 A．上消化道出血的临床表现 B．胃液分析 C．X线胃肠钡餐检查 D．急诊胃镜检查 E．腹部B超 答案：D 4．不能作为判断幽门螺杆菌根除的检验方法是 A．活组织幽门螺杆菌培养 B．组织学检查找幽门螺杆菌 C． C尿素酶呼气试验 D．快速尿素酶试验 E．血清抗幽门螺杆菌抗体检测 答案：E 5．男，35岁，因服吲哚美辛数片后觉胃痛，今晨呕咖啡样胃内容物400ml来诊。既往无胃病史。首选的检查是 A．血清胃泌素测定 B． B型超声检查 C． X线胃肠钡餐 D．急诊胃镜检查 来源：考试大 E．胃液分析 答案：D 试题点评：服用非甾体抗炎药为急性糜烂出血性胃炎常见病因，确诊有赖于急诊胃镜检查。 6．非甾体抗炎药引起急性胃炎的主要机制是 A．激活磷脂酶A B．抑制前弹性蛋白酶 C．抑制前列腺素合成 D．促进胃泌素合成 E．抑制脂肪酶 答案：C 7．男，56岁，突发性右侧肢体无力，伴头痛、呕吐，排黑便2次。有高血压和糖尿病史5年。黑便原因很可能是 A．食管癌 B．胃癌 C．胃溃疡 D．急性胃黏膜病变 E．胃底静脉曲张破裂出血 答案：D 试题点评：颅内病变等应激可引起胃粘膜糜烂、出血，严重可形成急性溃疡并形成大出血。 8．在我国，对于大多数慢性胃炎，主要病因为 A．药物 B．食物 C．胆汁反流 D．幽门螺杆菌 E．物理因素 来源：考试大 答案：D 9．下列慢性胃炎的病理改变，属于癌前病变的是 A．粘膜重度萎缩，腺体减少 B．假幽门腺化生 C．肠上皮化生 D．重度不典型增生 E．淋巴滤泡增生 答案：D 10．与慢性胃炎和消化性溃疡有密切关系的病原菌为 A．空肠弯曲菌 B．幽门螺杆菌 C．胎儿弯曲菌 D．鼠伤寒沙门菌 E．副溶血性弧菌 答案：B 11．女性，51岁，间断上腹疼痛2年，疼痛发作与情绪、饮食有关。查体：上腹部轻压痛。胃镜：胃窦皱装平坦，粘膜粗糙无光泽，粘膜下血管透见。此病例考虑诊断为 A．消化性溃疡 B．急性胃炎 C．慢性浅表性胃炎 D．胃癌 E．慢性萎缩性胃炎 答案：E 试题点评：慢性胃炎诊断有赖于胃镜，胃镜所见符合慢性萎缩性胃炎表现。 来源：考试大 (12～13题共用题干) 男性，55岁，反复不规律上腹部胀痛3年，胃镜诊断为萎缩性胃炎。 12．判断该患者炎症活动的客观依据是 A．胃粘膜肠上皮化生 B．胃粘膜出血 C．胃粘膜内中性粒细胞增多 D．胃粘膜中增多的主要是淋巴细胞 E．胃粘膜纤维组织增生 答案：C 试题点评：胃粘膜内中性粒细胞浸润时显示有活动性炎症，称为慢性活动性胃炎。 13．该患者如考虑为A型胃炎，正确的是 A．壁细胞抗体阴性 B．胃酸升高 C．不出现厌食，体重下降 D．不出现恶性贫血 E．主要位于胃体部 答案：E 试题点评：A型胃炎萎缩和肠化生主要局限在胃体部。 (14～15题共用备选答案） A．胃酸明显减少 B．胃酸明显增高 C．胃酸轻度升高 D．胃酸轻度减少 来源：考试大 E．胃酸正常或减少 14．重度萎缩性胃体胃炎患者表现为 答案：A 15．萎缩性胃窦胃炎患者表现为 答案：A （16～18题共用备选答案） A．癌前病变 B．交界性肿瘤 C． 癌肉瘤 D．原位癌 E．非肿瘤性病变 16．胃窦部粘膜重度不典型性增生 答案：A 17．肉芽肿是 答案：E 18．结肠多发性腺瘤性息肉是 答案：A 19．消化性溃疡治疗中以下所选药物中哪种是错误的 A．氢氧化铝 B．阿托品 C．丙谷胺 D．雷尼替丁 E．奥美拉唑 答案：B 20．降低胃内酸度最有效的药物是 A．H2受体拮抗剂 B．含铝抗酸剂来源：考试大 C．抗胆碱能药物 D．质子泵抑制剂 E．胃泌素受体拮抗剂 答案：D 21．消化性溃疡最常见的并发症为 A．穿孔 B．出血 C．幽门梗阻 D．癌变 E．瘘管形成 答案:B 22．消化性溃疡致瘢痕性幽门梗阻最典型的临床表现是 A．呕吐 B．腹胀 C．消瘦 D．贫血 E．脱水 答案：A 23．下列哪个部位的溃疡应特别注意Zollinger Ellison综合征的可能性 A．胃窦部 B．幽门管 C．十二指肠球部 D．十二指肠降部 E．回肠远端来源：考试大 答案：D 24．下列各项中不能作为幽门梗阻诊断依据的是 A．上腹部胀痛 B．呕吐大量宿食 C．胃型和蠕动波 D．空腹振水音 E．代谢性酸中毒 答案：E 25．下列治疗消化性溃疡的药物中，抑酸最强、疗效最佳的是 A．西咪替丁 B．阿托品 C．硫糖铝 D．奥美拉唑 E．胶体次枸橼酸铋 答案：D 来源：考试大 26．关于应激性溃疡不正确的是 A．多发生于胃，也可累及食管 B．不会穿透胃壁全层 C．最明显的症状是呕血、柏油样便 D．可发生大出血 E．可发生于十二指肠 答案：B 27．男，25岁，反复上腹痛、反酸5年，进食后加重，空腹减轻。可诊断为 A．胃溃疡 B．十二指肠球部溃疡 C．十二指肠球后溃疡 D．十二指肠炎 E．胃粘膜脱垂 答案：A 28．对球后溃疡的正确描述是 A．多发生在距幽门2～3cm以内 B．多为十二指肠球后壁溃疡 C．易并发出血 D．临床症状多不明显 E．内科治疗效果好 答案：A 29．胃溃疡最常见的位置是 A．胃前壁 B．胃后壁 来源：考试大 C．胃大弯及胃底 D．胃小弯近贲门处 E．胃窦小弯侧 答案：E 30．男，25岁，反复上腹部疼痛5年，反酸、暖气，最具诊断意义的检查项目是 A．腹部B超 B．消化道钡餐 C．胃镜检查 D．大便隐血试验 E．胃液分析 答案：C 试题点评：上消化道溃疡的确诊首选胃镜。 31．男性，34岁，上腹灼痛3个月，柏油样便2日，为了确诊，首选检查是 A． X线钡餐透视 B．大便隐血试验 C．血常规 D．胃镜 E． B超 答案：D 试题点评：胃镜检查是诊断上消化道出血病因的首选方法。钡餐检查需在出血停止1周后进行。 32．女性，32岁，阵发性上腹痛2年，夜间加重，疼痛有季节性，冬季明显，有反酸，为进一步确诊。首选的检查方法是 A．X线钡餐检查 B．胃镜 C．胃液细胞学检查 D．胃液分析 来源：考试大 E．B超 答案：B 试题点评：胃镜是检查消化性溃疡首选方法。 33．男，38岁，上腹疼痛6年。餐前痛、伴反酸，近日疼痛加重，且呈持续性向腰背部放射，有时低热。胃肠钡餐示：十二指肠球部变形，血白细胞11×109/L，中性0.78。诊断首先考虑为 A．慢性胃炎 B．胃溃疡 C．胃癌 D．十二指肠穿透性溃疡 E．胃黏膜脱垂 答案：D 试题点评：疼痛性质的改变、持续性疼痛、向腰背部放射提示穿透性溃疡；钡餐提示病变部位。 (34～35题共用备选答案） A．无明显规律性 B．疼痛-排便加重 C．进食-疼痛-缓解 D．疼痛进食-缓解 E．疼痛排便缓解 34．胃溃疡腹痛的规律是 答案：C 35．肠易激综合征腹痛的规律是 来源：考试大 答案：E 36．关于消化性溃疡的治疗，正确的说法是 A．需长期应用粘膜保护剂以降低溃疡复发率 B．为降低复发率，需长期服用质子泵抑制剂 C．只要内镜证实溃疡已经愈合，溃疡就不会复发 D．根除幽门螺杆菌可以降低溃疡复发率 E．有消化道出血的溃疡患者必须长期维持治 疗 答案：D 37．治疗消化性溃疡患者上腹部疼痛效果最好的药物是 A．粘膜保护剂 B．质子泵抑制剂 C．H2受体拮抗剂 D．抗酸药 E．促动力剂 答案：B 38．男性，45岁，间断上腹痛3年，加重2个月，胃镜检查发现胃角切迹溃疡，幽门螺杆菌阳性。其治疗方案首选 A．H2受体拮抗剂治疗，6周复查胃镜 B．粘膜保护剂治疗，6周复查胃镜 C．质子泵抑制剂+粘膜保护剂治疗，4周复查胃镜 D．抗幽门螺杆菌治疗＋质子泵抑制剂治疗，6周复查胃镜 E．抗幽门螺杆菌治疗，2周复查胃镜 答案：D 第二十二章 肝脏疾病 【考纲要求】 1．肝硬化的病因和发病机制、病理改变、临床表现、并发症、实验室和其他检查、诊断及治疗。 2．肝性脑病的发病机制、临床表现、实验室和其他检查、诊断、鉴别诊断、治疗和预防。 3．原发性肝癌的临床表现、诊断和鉴别诊断。 【考点纵览】 1．肝硬化以肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成为特征。在我国，病毒性肝是肝硬化的主要病因；在西方国家，酒精性肝硬化更常见。 2．肝硬化的病理分为小结节性肝硬化、大结节性肝硬化、大小结节混合性肝硬化。 3．代偿期症状较轻，缺乏特异性，多呈间歇性，乏力、食欲减退出现较早、且较突出。失代偿期的临床表现有肝功能减退的临床表现，门脉高压症的临床表现。侧支循环的建立和开放的临床意义。腹水形成的机制及相关因素。 4．并发症常是导致病人死亡的主要原因。自发性腹膜炎的临床表现。功能性肾衰竭的特征及参与形成的因素。自发性腹膜炎时腹水检查的改变。门脉高压症时超声及X线的特征性表现。 5．肝功能试验的意义。 6．肝穿刺活组织病理检查若见到假小叶形成可诊断为肝硬化。 7．肝硬化腹水时利尿剂主张排钾与保钾利尿剂联合应用，利尿速度不宜过猛。严格掌握腹腔穿放液的适应证。自发性腹膜炎抗生素宜联合应用，用药时间不宜少于2周。 8．肝性脑病的发病机制有氨中毒学说；胺、硫醇和短链脂肪酸的协同毒性作用学说；假神经递质学说；GABA/BZ学说；氨基酸代谢不平衡学说。 9．肝性脑病时血氨增高的常见原因有摄入过多、低钾性碱中毒、低血容量及缺氧、感染、低血糖、药物等；机体清除血氨的主要途径有合成尿素、合成谷氨酸和谷氨酰胺、肾排泄、肺部呼出。 10．肝性脑病的临床表现（前驱期、昏迷前期、昏睡期、昏迷期）。及时发现前驱期病人对治疗及转归十分重要。 11．肝性脑病的治疗是综合治疗，不能偏颇，消除诱因对治疗非常重要。要注意水电解质及酸碱平衡的情况。熟悉降氨药物的选择。 12．原发性肝癌的临床表现。肝癌的分型、分期。肿瘤标记物的临床意义。 13．掌握AFP诊断肝癌的标准。 【历年考题点津】 1．男性，38岁，患肝硬化3年，一周来畏寒发热，体温38℃左右，全腹痛，腹部明显膨胀，尿量 500ml/d。住院后经检查有以下体征，对目前病情判断最有意义的是 A．蜘蛛痣及肝掌 B．腹壁静脉曲张呈海蛇头样 C．脾肿大 D．全腹压痛及反跳痛 E．腹部移动性浊音阳性 答案：D 试题点评：肝硬化可并发自发性腹膜炎，表现为急性起病，腹痛，腹水迅速增长，体检可见轻重不等的全腹压痛和腹膜刺激征。 2．自发性细菌性腹膜炎常见致病菌应是 A．大肠杆菌和副大肠杆菌 B．溶血链球菌和肺炎双球菌 C．厌氧菌和链球菌 D．大肠杆菌和厌氧菌 E．绿脓杆菌和葡萄球菌 答案：B 3．男性，45岁，因患肝硬变腹水用速尿后尿量每日超过2000ml，近日出现四肢肌肉软弱无力，伴恶心呕吐，心电图出现传导和节律异常，其原因最可能是 A．低钾血症 B．高钾血症 C．低钠血症 D．高钠血症 E．低镁血症 答案：A 试题点评：肝硬化大量应用速尿后容易产生低钾血症,可产生无力、恶心、呕吐、心律失常等表现。 (4～7题共用备选答案） A．男性乳腺发育 B．食管静脉曲张 C．氨中毒 D．凝血因子减少 E．黄疸 4．肝硬变时，门静脉高压可引起 答案：B 5．肝硬变时，肝脏解毒功能下降表现为 答案：C 6．肝硬变时，肝脏激素灭活功能下降表现为 答案：A 7．肝硬变时，肝脏合成功能下降表现为 答案：D 8．关于肝硬化的叙述中正确的是 A．亚急性重症型病毒性肝炎多发展为门脉性肝硬化 B．病变特点是肝细胞坏死、纤维组织增生和假小叶形成 C．门脉高压症可表现为出血倾向 D．肝功能不全可表现为脾肿大 E．肝硬化不发生癌变 答案：B 9．关于肝硬化腹水形成的因素，不正确的是 A．门静脉压力增高 B．原发性醛固酮增多 C． 低白蛋白血症 D．肝淋巴液生成过多 E．抗利尿激素分泌过多 答案：B 10．肝硬化患者肝功能减退的临床表现不包括 A．齿龈出血 B．脾大 C．黄疸 D．浮肿 E．肝掌 答案：B 11．肝硬化消化道出血，伴高血压冠心病患者，下列止血措施中最不恰当的是 A．三腔二囊管压迫 B．去甲肾上腺素胃管滴注 C．垂体后叶素静脉滴注 D．6-氨基己酸静脉滴注 E．冰生理盐水洗胃 答案：C (12～13题共用备选答案) A．腹水比重＜1.016，蛋白=20g/L B．腹水比重＞1.018，李凡他（Rivalta）试验阳性 C．乳糜样腹水 D．腹水细胞总数＞109/L，分类以中性粒细胞为主 E．腹水细胞总数为108/L，分类以间皮细胞为主 12．最可能为肝硬化腹水的是 答案：A 13．最可能为结核性腹膜炎腹水的是 答案：B 14．男，43岁，肝炎肝硬化病史5年，出现腹水1年，1周来低热伴轻度腹痛，腹水明显增多。腹水检查：淡黄色，比重1.017，蛋白26g/L，白细胞数500×106/L，中性粒细胞0.80。最可能的诊断是肝硬化合并 A．结核性腹膜炎 B．自发性腹膜炎 C．原发性肝癌 D．门静脉血栓形成 E．肝肾综合征 答案：B 试题点评：肝硬化并发自发性腹膜炎时腹水表现为比重介于漏出液于渗出液之间，白细胞数增多，常在500×106/L以上，中性粒细胞比值增高。 15．关于肝硬化自发性腹膜炎，正确的描述是 A．一般起病急，伴高热、寒战，剧烈腹痛，出现板状腹、反跳痛 B．致病菌多为金黄色葡萄球菌 C．易出现顽固性腹水 D．治疗时应加强利尿治疗 E．应进行腹水培养，待培养结果出来后有针对性应用抗生素治疗 答案：C 16．男，58岁，患肝炎已10余年，因无力、纳差、腹胀20天诊断为肝炎后肝硬化（失代偿期）入院，肝功能试验显著异常，其中白蛋白降低，球蛋白增高，白蛋白／球蛋白比率倒置。为治疗低蛋白血症，首选的血液制品是 A．全血 B．新鲜冰冻血浆 C．普通冰冻血浆 D．冷沉淀 E．白蛋白 答案：E 试题点评：提倡成分输血，可提高疗效，升高白蛋白，又可减少全血等血液制品引起的血氨升高等不良反应。 17．肝硬化特征性病理表现是 A．肝细胞坏死 B．假小叶形成 C．炎细胞浸润 D．肝细胞浊肿变性 E．肝细胞脂肪变性 答案：B 18．最能说明肝硬化病人已存在门脉高压的表现是 A．腹水 B．门静脉增宽 C．脾大 D．痔核形成 E．食道静脉曲张 答案：B 19．对判断肝硬化患者预后意义不大的指标是 A．腹水 B．白蛋白 C．血清电解质 D．凝血酶原时间 E．肝性脑病 答案：C (20～22题共用题干) 48岁，男性，肝硬化患者，有腹水。不规则服用利尿剂治疗，二天来出现嗜睡。体检：轻度黄疽，测血钠120mmol/L，血钾2.6mmol/L，氯化物92mmol/L，BUN 10mmol/L，血pH 7.5 20．患者肝昏迷的诱因是 A．黄疸 B．低血钠 C．低血钾 D．酸中毒 E．氮质血症 答案：C 试题点评：不规则应用利尿剂可引起低钾低氯性碱中毒，引起血氨增高诱发肝性脑病。 21．此时最好的治疗是静脉滴注 A．谷氨酸钠 B．谷氨酸钠＋精氨酸 C．谷氨酸钠＋谷氨酸钾 D．谷氨酸钠＋左旋多巴 E．谷氨酸钠＋精氨酸+10%氯化钾 答案：E 试题点评：低钾低氯可引起碱中毒，是肝性脑病的诱因，应纠正，并同时改善碱中毒及降低血氨。 22．下列哪项体征对该例诊断有特征性意义 A．肌张力增强 B．腱反射亢进 C．扑翼震颤阳性 D．腹壁反射消失 E．嗜睡 答案：C 试题点评：扑翼样震颤是肝性脑病前驱期的特征性表现。 23．肝性脑病患者可采取下列何种溶液灌肠 A．肥皂水 B．醋酸 C．地塞米松 D．谷氨酸钾 E．精氨酸 答案：B (24～27题共用题干) 男，42岁，呕吐、腹泻2天，意识模糊、烦躁不安半天急诊入院。查体：BP 110/70mmHg，神志恍惚，巩膜中度黄染，颈部可见数枚蜘蛛痣。心肺未见异常，腹软，肝肋下未触及，脾肋下3cm。双上肢散在出血点，Hb 90g/L，WBC 3．22×109/L，血糖7.0mmol/L，尿糖（＋），尿酮（-)尿镜检（-）。 24．最可能的诊断是 A．肝性脑病 B．糖尿病酮症酸中毒 C．高渗性非酮症糖尿病昏迷 D．尿毒症 E．脑血管病 答案：A 试题点评：患者有黄疸、蜘蛛痣、脾大、出血倾向，考虑肝硬化失代偿期，在呕吐、腹泻的诱因下出现意识障碍，应考虑肝性脑病。 25．对确诊最有价值的辅助检查是 A．血气分析 B．腹部CT C．肾功能 D．肝功能 E．血氨 答案：E 试题点评：肝硬化肝性脑病患者多伴有血氨升高。 26．如果患者躁动不安，不宜选用 A．东莨菪碱 B．地西泮 C．水合氯醛 D．扑尔敏 E．异丙嗪 答案：C 试题点评：肝硬化患者肝功能减退，应用水合氯醛通过肝脏代谢，可加重肝脏负担，可诱发或加重肝性脑病。 27．对此患者的治疗，下列各项中不正确的是 A．禁食蛋白质 B．口服乳果糖 C．静滴精氨酸 D．肥皂水灌肠 E．补充支链氨基酸 答案：D 试题点评：肝性脑病时应用酸性液灌肠以减少氨从肠道的吸收，碱性液可增加氨的吸收。 28．乳果糖治疗肝性脑病的作用机制是 A．促进肝细胞再生 B．抑制肠道细菌增殖 C．吸附肠内毒素 D．减少肠内氨的形成和吸收 E．供给糖，以提供热量 答案：D (29～32共用题干) 男性，45岁，查体发现肝硬化5年。3天前与朋友聚餐时出现呕血，鲜红色，量约1000ml。患者出现头晕、心慌、出冷汗等。经输血、补液和应用止血药物治疗后病情好转，血压和心率恢复正常。1天前出现睡眠障碍。并出现幻听和言语不清。化验检查示：血氨130μg/dl，血糖5.6mmol/L，尿素氮7.2mmol/L 29．患者最可能的诊断是 A．尿毒症 B．脑血管意外 C．乙型脑炎 D．糖尿病酮症酸中毒 E．肝性脑病 答案：E 试题点评：上消化道出血是肝性脑病的重要诱因。 30．首先考虑的治疗方案是 A．抗生素治疗 B．应用降氨药物 C．胰岛素治疗 D．血液透析治疗 E．应用镇静药物 答案:B 试题点评：氨中毒是肝脑病的主要原因，降氨的治疗是主要治疗手段。 31．消化道出血的原因最可能是 A．胃癌 B．胃溃疡 C．十二指肠溃疡 D．食管静脉曲张破裂 E．胃黏膜病变 答案：D 试题点评：肝硬化失代偿期门静脉压增高可引起食管静脉曲张，破裂可引起消化道出血。 32．为明确出血原因，待病情稳定后，最好行下列哪项检查 A．钡餐透视 B．吞线试验 C．胃镜检查 D．腹部B超 E．腹部CT 答案：C 试题点评：胃镜检查是诊断上消化道出血病因的首选方法。 33．有关肝性脑病，正确的治疗是 A．病人狂躁不安时使用水合氯醛灌肠 B．肥皂水灌肠清除肠腔积血 C．静脉使用甲硝唑抑制肠道细菌生长 D．低蛋白饮食 E．口服乳果糖 答案：E 34．男性，53岁，肝硬化病史6年，近日前出现腹痛、腹胀和低热，表情淡漠，嗜睡。诊断考虑为肝性脑病，对诊断帮助最大的体征是 A．腹壁反射消失 B．腱反射亢进 C．肌腱阵挛 D．扑翼样震颤 E． Babinski征阳性 答案：D 试题点评：扑翼样震颤是肝性脑病前驱期的特征性表现。 35．原发性肝癌最主要的转移部位是 A．肺 B．肝内播散 C．骨 D．左锁骨上淋巴结 E．脑 答案：B 36．男，70岁，20年前有黄疸、纳差，诊断为肝炎。近二月来纳差、消瘦，肝区疼痛。查体：轻度黄疸，面部有蜘蛛痣，腹膨隆，肝肋下2cm、剑下4cm。质硬、压痛。脾肋下3cm，移动性浊音阳性。临床上应首先考虑的是 A．肝硬化 B．慢性肝炎 C．原发性肝癌 D．继发性肝癌 E．结核性腹膜炎 答案：C 试题点评：有肝功能减退及门静脉高压的表现提示有肝硬化，肝区疼痛，肝脏进行性增大为原发性肝癌常见表现。原发性肝癌常发生于肝硬化者。 37．男，50岁，慢性肝炎史20年，5年前出现食管粘膜下静脉曲张，3个月前发现肝右叶拳头大肿物，甲胎蛋白阳性，患者的正确诊断是 A．慢性肝炎 B．慢性肝炎伴肝硬化 C．慢性肝炎伴胆管上皮癌 D．慢性肝炎伴食管静脉曲张 E．肝硬化伴肝细胞性肝癌 答案：E 试题点评：慢性肝炎病史，有门静脉高压的表现（食管粘膜下静脉曲张），可考虑肝硬化；肝右叶新近出现的肿物，甲胎蛋白阳性，支持肝细胞性肝癌。 38．用于肝细胞癌病人普查、诊断、判断疗效和预测复发的检验项目应首选 A．甲胎蛋白 B．γ-谷氨酰转肽酶 C．异常凝血酶原 D．α-L岩藻糖甘酶 E．碱性磷酸酶 答案：A 39．对肝癌的临床诊断最具特异性的是 A．肝区疼痛 B．进行性肝大，质硬 C．恶病质 D．梗阻性黄疽 E．肺部转移病灶 答案：B 40．肝癌的临床表现中，最具提示意义的是 A．腹胀、乏力 B．肝区疼痛 C．食欲不振 D．肝区肿块 E．体重下降 答案：D （中华考试网）