感染患者的营养支持

复旦大学附属中山医院 吴肇汉

外科感染疾病并不少见。多数患者的处理并不难，通常可经过针对性外科手段，辅以抗生素治疗，都能取得较好效果。但如果外科感染发展成为全身性严重感染，即脓毒症（sepsis）时，其处理就相当困难。此时病情复杂而多变，可能出现内环境紊乱、多器官功能障碍等，其治疗措施必须是从多层次、多角度进行。首要的治疗当然是积极地控制原发病，例如切除病灶、感染区引流等。但其他措施也非常重要，包括维持患者的内环境稳定、供氧、保护器官功能、抗生素的应用及营养支持等。

脓毒症的病程较长，而且患者食欲差，进食量明显减少。应该积极给予患者营养支持，从而提高机体的抗病能力，促进伤口愈合。营养支持已经是当今外科危重患者治疗的重要手段之一。近代临床营养发展至今，不仅对机体的物质代谢、能量需求、器官功能改变等相关的理论基础有了较全面的认识，而且总结了许多实践经验，营养支持的基本概念及实施原则已经确立。外科严重感染患者在实施营养支持时，都应遵循这些概念和原则。

关于营养支持的基本概念和原则在此不再赘述。本文就几个值得重视或探讨的内容，综合文献资料及个人体会，提出看法供读者参考。

重症感染患者的能量摄入

对“能量供给”这个基本问题，经历了增加、减少及合理增加的三个发展阶段。这是对机体应激后代谢变化的逐步深入认识的体现。

上世纪初，代谢研究的进展已证实，机体的能量需求随着应激程度而增加。机体正常的静息能量消耗（REE）约20～25kcal/kg/d，而脓毒症患者的REE可能增加至30kcal/kg/d，甚至更高。后来先进的代谢仪问世，临床测定结果也证实了这一现象。据此，当时临床上普遍主张对脓毒症者实施营养支持时一定要增加能量供给，以满足代谢的需要。直至现在，这种观点仍然反映在许多“指南”的内容上，推荐每天的热量供给应超过2000kcal，甚至更多。

但经过10多年的实践发现，这种高能量的供给并没有显著改善患者的预后，相反几乎所有患者都会出现器官功能障碍，特别是肝功能受损的后果1。究竟对脓毒症患者应该提供多少热量，就成为临床医师需要重新考虑的问题。经过权衡利弊，就提出了减少热量供给，即所谓“代谢支持”的概念。认为给予15～20kcal/kg/d已能满足机体代谢的基本需要，对细胞组织完成正常新陈代谢已经足够。这种低热量提供的最大优点是能较好地保护肝功能免受损害，使患者在需要进行手术时有较好的器官承受能力。按照这个原则，主张对脓毒症者供给的热量以减少到1200kcal/d左右为宜。

最近几年又有了进一步的看法，认为上述“低热量供给”的做法并不适用于所有患者。它仅适合用于需短期营养支持者（病程<10天左右），对长期营养支持者并不适合。外科脓毒症患者的病情复杂，病程往往较长，如果持续地“低热量供给”，将使机体始终处于能量缺乏的状态，这将不利于病情后期的合成代谢，影响最终的康复。ICU重症患者若长期处于“负热量摄入”状态，则其并发症发生率将显著升高。

综合上述观点，现在认为营养支持的热量供给应该在不同阶段作不同处理。早期，可减少热量供给，既提供了代谢的基本需要，又保护了器官功能。待病程超过10天之后，每天的热量摄入量应逐渐增加，不要少于25kcal/kg，达到约1500～1800kcal/d水平，这样才有利于创伤的愈合及患者的康复。

营养支持的时机及方式

重症患者应该何时开始营养支持，取决于病情及对病程持续时间的预测。凡病情重、病程可能>5天者，都应尽早给予营养支持，不要等到后期再处理。通常在伤后1～2天内，主要任务是采取积极措施使生命体征达到稳定状态。从伤后24～48h就应该开始营养支持。

在营养支持方式的选择方面，现在一致认为应该首选肠内营养。肠内营养的许多优点已被逐步认识，除有利于门静脉循环、肠动力和肠道激素分泌之外，特别强调的是肠内营养对肠屏障的保护作用。应激后肠道成为发生一系列变化的关键器官，如果肠黏膜屏障受损，就可能发生毒素、细菌移位，以致发生全身性感染及多器官功能障碍等严重后果。保护肠屏障最好的措施就是及时实施肠内营养。关键在于是否采用了肠内营养，而不在于用量的多少。只要EN供给量能提供总量的50%（甚至可低至20%），就有保护肠屏障的作用。早期实施肠内营养的另一作用是可以减少促炎因子释放，可能因此而减轻患者的应激程度，病情更容易被控制。肠内营养的实施需经鼻胃管或鼻肠管途径喂养，并强调要用输注泵调节输注速度。通常是从50ml/h开始，待适应后逐渐增加速度至100ml/h，最大速度可能达到150ml/h。在浓度方面也是从低到高，可先输5%葡萄糖盐水，然后输半浓度（12%）的肠内营养液，适应后再用全浓度溶液（24%）。对于肠功能耐受较差者，可用肠外营养补充其不足。现在，采用肠内营养及肠外营养联合使用的做法很普遍，比较容易达到治疗目标。

临床经验告诉我们，如果患者能够接受肠内营养，并且能持续下去，将是病情好转的一个极好信号。意味着病情已在向好转的方向进展，离救治成功已不再遥远。

对高糖血症的认识

应激患者存在胰岛素抵抗，糖利用率下降，高糖血症的发生率很高。如果不采取相应措施，感染性并发症将显著增加。对脓毒症患者而言，高血糖状态更使全身性感染难以控制，可能恶化而发生感染性休克，危及生命。如何控制外科重症患者的血糖，成为国内外学者关注的热点。

2001年Van den Berghe发表的“强化胰岛素治疗”的论文曾被同道们广泛关注。作者主张采用胰岛素治疗控制血糖，比较了两组不同血糖水平的患者，一组血糖在10mmol/L水平，另一组在4.4～6.1mmol/L水平，作者发现后组的并发症及病死率显著降低。一度这种做法成为临床处理危重患者血糖的努力目标。但在此后的数年内，许多学者对ICU患者作了类似的研究及观察，得出的结论却与Van den Berghe的结果不尽相同，分析原因可能是病例的个体差异性。这些学者不同意“血糖处于很低水平就能减少并发症”的观点。而且，在临床实施过程中，控制血糖在如此低的水平，操作难度很大，处理不当就有可能发生严重低血糖的危险。现在，比较一致的观点是把血糖控制在8～10mmol/L左右，既安全又能达到一定的减少感染性并发症的效果。

为便于控制血糖，减少葡萄糖的输入量是关键。现在主张采用双能源，总热量的30%～50%由脂肪乳剂提供，从而减少葡萄糖的输入。脂肪乳剂的应用，不仅使血糖容易调节控制，而且可减少CO2的生成，利于患者的呼吸功能。代谢的相关研究已证实：处于严重应激状态下，脂肪的氧化及利用代谢不仅不受抑制，反而加快，以脂肪乳剂供能可取得很好的效果。

现在，有些肠内营养制剂的成分作了适当调整，即减少碳水化合物总量、增加单不饱和脂肪酸（MUFA）的比例和添加膳食纤维。这种制剂更适合用于糖耐受差的患者。

特殊物质的作用

脓毒症患者营养支持时，有几种特殊物质值得重视：

1．谷氨酰胺（glutamine，Gln）：在重症患者，内源性Gln明显匮乏，有作者甚至将其血浓度作为是患者的预后指标。已知Gln参与体内多种代谢过程，及时补充外源性Gln不仅利于血糖控制，更重要的功能是对肠屏障具有保护作用，这种作用已经有许多前瞻性研究证实。现在一致公认经静脉给予Gln二肽可以达到治疗效果，而从消化道补充的效果至今尚有不同看法。通常，静脉给予Gln二肽的推荐剂量为20～25g/24h。在ICU，Gln已普遍被用于危重患者。

2．鱼油：含鱼油成分的脂肪乳剂被认为具有特殊的生理功能，其中的ω-3脂肪酸可能调节炎性介质的产生，下调炎性反应，增强患者的免疫功能，从而改善重症患者的预后。临床的推荐用量为鱼油脂肪乳剂10g/d，需与长链或中长链脂肪乳剂联合使用。

展  望

现代临床营养已有近半个世纪的发展历史。在我国，近20年的发展也非常迅速。从相关产品的产量来看，据称仅脂肪乳剂的年产量就超过2000万瓶（袋），可见其应用之广泛。但无论在理论研究或临床合理使用方面都还存在不尽人意之处。至少有下列不足：（1）对肠内营养的重要性认识不足，其临床使用仍明显少于肠外营养；（2）营养支持的实施不够规范，仍有单瓶输注营养制剂、不体现“全营养成分给予”的做法；（3）白蛋白并非营养制剂，但临床上仍有滥用现象；（4）缺乏营养代谢方面的基础研究；（5）缺少前瞻性、随机、多中心的临床研究，对严重感染患者应如何进行营养支持，至今还没有我们自己的资料。

总之，任重道远，愿与读者共勉。

（来源：《中华普通外科学文献》）

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